现在对于分级诊疗的调控手段好像只是不同级别医院的医疗费报销比例不同，这只是在病人一端进行调控，有些支付能力较强的病人可能对报销级差并不敏感。实际上应该从病人就医行为和医院诊疗行为两端同时进行调控，尤其要对三级医院的行为边界进行清晰的界定，只有这样才有可能使分级诊疗措施不再沦为一纸空文。
在解决“看病难、看病贵”的诸多方案中，分级诊疗曾被寄予厚望。
几年前，一县域医院院长想申报三级医院资质，我劝他三思而行。当时的思路是——国家要推行分级诊疗，那就会有相应的配套转诊制度，三级医院的门诊会逐渐萎缩，即使是住院病人也得通过二级医院转诊过来。
如果在县域内办一个三级医院就是把自己置于其他二级医院（包括县人民医院）的对立面，以后的生存和发展会很困难。县人民医院等其他二级医院会以分级诊疗这个挡箭牌限制该三级医院平等参与分蛋糕，您老既然都三级了，就不能和咱们二级医院一般见识，对吧？治疗那些常见病、多发病与您老三级医院的身份不相称，对吧？您老就不要那么累了，先歇着，我们遇到解决不了的疑难杂症一定会给您老转过去的。然而真的有疑难杂症病人时，二级医院一定会悄悄地送到省级医院而不是转往“三级”邻居那里。所以我建议这个朋友仍然申报二级医院，可进可退，游刃有余。
事实证明我是not young but naive。君不见现如今每个三级医院的门诊依然是车水马龙，人头攒动，每个三级医院的病房依然是大小病通吃，一床难求，日日大跃进，年年高增长，“战时状态”不仅没有缓解，反而愈演愈烈。
今年两会上，有代表提出“建议在三级医院建立安宁疗护中心”的提案，差点惊掉了我的老花镜。按该委员的说法（如果网络信息属实的话）——我国的肿瘤发病率很高，每年有大量人群被诊断出各种恶性肿瘤，现在大家的主要精力还集中在肿瘤的诊断和治疗方面，在肿瘤预防和终末期肿瘤病人的关怀这两端做得比较少。对于肿瘤筛查和生命晚期照护，实际上很多的医疗保障系统是不覆盖的，所以我们的保障体系要向两头延伸。肿瘤病人到了疾病终末期，也就是临终阶段，由于没有更好的医疗手段，积极治疗已经没有意义，还会增加病人的痛苦，病人其实不愿意再继续忍受痛苦了，而家属往往不肯放弃治疗。因此建议在三级医院建立安宁疗护中心，为晚期肿瘤病人提供专业帮助。
我当时就在后面留言评论了——干脆三级医院再建一个养老院得了，反正你们有人才、有设备、有土地、有资源。连安宁疗护、临终关怀都要三级医院去做，一二级医院还有什么可做？说好的分级诊疗呢？
现在对于分级诊疗的调控手段好像只是不同级别医院的医疗费报销比例不同，这只是在病人一端进行调控，有些支付能力较强的病人可能对报销级差并不敏感。实际上应该从病人就医行为和医院诊疗行为两端同时进行调控，尤其要对三级医院的行为边界进行清晰的界定，只有这样才有可能使分级诊疗措施不再沦为一纸空文。
从目前技术手段上说，门诊、住院病人信息、所有处方和手术记录实时上传或定期上传已经没有任何障碍，完全可以对三级医院的病种、处方量、手术类型和级别进行实时监控，只有属于一定范围的疾病和一定级别的手术，三级医院才可以获得医保支付。越是疑难杂症、急危重症支付比例越高，否则不予支付甚至予以扣罚。除了法律和道德，经济杠杆也是撬动人的思想和行为的有力武器。
有人说触动利益比触及灵魂还难，那不妨就动一下三级医院的利益奶酪试试。给三级医院设置行为边界，让他们有所为有所不为，给下级医院留出生存和发展的空间，这样分级诊疗才能落地生根，整个医疗链条才能有序运转。
