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心房颤动、深静脉血栓形成,这些你未必知道!


房颤动、深静脉血栓形成内容不多,把两个内容一起整理给大家分享!


房颤动(AF)


房颤动简称房颤,是一种常见的心律失常,是指规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波。房颤可致心室律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成


房颤分类:


①首诊房颤:首次确诊(首次发作或首次发现);


②阵发性房颤:持续时间≤7天,能自行终止;


③持续性房颤:持续时间>7天,非自限性;


④长期持续性房颤:持续时间≥1年,患者有转复愿望;


⑤永久性房颤:持续时间>1年,不能终止或终止后又复发,患者无转复愿望。


临床表现


1.房颤的症状受心室率的影响


 房颤时心房有效收缩消失,心排血量比窦性心律时减少达25%或更多。心室率不快时,患者可无症状;心室率超过150次/分,患者可发生心绞痛充血性心力衰竭


2.房颤并发体循环栓塞的风险性大


因心房失去收缩力、血流淤滞,左心房血栓形成。据统计,非瓣膜性心脏病者合并房颤者发生卒中的机会较无房颤者高出5~7倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时,卒中的发生率更高。对于孤立性房颤是否增加卒中的发生率尚无一致见解。


3.心电图表现

①P波消失,代之以小而不规则的基线波动,称为f波,频率约350~600次/分;


②心室率极不规则,通常在100~160次/分;


③QRS波形态通常正常。


治  疗


抗凝、抗血小板治疗


房颤患者的栓塞发生率较高。对于合并瓣膜病患者,需应用华法林抗凝。对于非瓣膜病患者,需要评估后再决定应用何种药物。


1.华法林


INR2.0~3.0时,可以有效预防脑卒中事件,而并不明显增加脑出血的风险,华法林的需要量须根据INR的监测来调整。华法林开始治疗时常合并应用低分子肝素皮下注射3~5d,以降低初次单用华法林时的高凝状态。华法林的不良反应为皮疹、胃肠道反应。严重者致大出血。不建议阿司匹林与华法林联合应用,因其抗凝作用并不优于单独应用华法林,而出血的危险却明显增加。


2.抗血小板药


阿司匹林75~150mg/d,氯吡格雷75mg/d,其优点是不需要监测INR,出血危险性低,但预防卒中的效益远不如华法林,即使氯吡格雷与阿司匹林联合用,其预防卒中的作用也不如华法林。


3.新型抗凝药物


可特异性阻断凝血瀑布中的某关键环节,不需常规监测,可以作为华法林的替代药物治疗。


目前已经上市药物有达比加群酯,直接作用于凝血酶(Ⅱa因子)发挥抗凝疗效利伐沙班和阿哌沙班均为直接Xa因子抑制剂,具有显著的抗凝疗效。


转复并维持窦性心律


1.转复房颤的药物


胺碘酮、普罗帕酮、多非利特、依布利特等。


(1)胺碘酮静脉注射胺碘酮转复房颤的成功率约为34%-69%,常用剂量为3-7mg/kg。静脉注射后通常需静脉注射维持数小时以提高转复成功率、减少复发。


胺碘酮的不良反应有心动过缓、低血压、视力模糊、甲状腺功能异常、肝功能损害、静脉炎等。


2.维持窦律的药物


常用药物有胺碘酮、多非利特、普罗帕酮、β受体阻断剂、索他洛尔等。


控制心室率


1.β受体阻断剂


直接抑制房室传导。常用药为美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。


2.钙通道阻滞剂


主要指非二氢吡啶类钙通道阻滞药,如地尔硫卓、维拉帕米、可延长房室结不应期,减慢房室结传导速度,减慢安静及运动时房颤的心室率,特别是当患者合并有支气管哮喘时更为适用。紧急时采用维拉帕米注射液5-10mg缓慢静注,非紧急时口服30-60mg,tid。


3.洋地黄


对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤,可给予去乙酰毛花苷0.2-0.4mg溶于5%葡萄糖20ml中缓慢静注,至心室率达到满意程度,需要注意的是去乙酰毛花苷对于预激综合征伴房颤要慎用。


对于慢性房颤控制心室率,一般用地高辛0.125-0.25ml/d,qd.地高辛可与β受体阻断剂合用,协同控制房颤患者的心室率。


华法林使用注意事项


华法林剂量个体差异大,治疗窗窄,与其他药物的相互作用复杂,对其抗凝作用亦有影响,因此使用时应特别注意以下几点。


1.告知患者抗凝治疗的风险,注意避免外伤,规律饮食,尽量不要同时应用其他抗血栓药物;定期检测INR;高血压患者在抗凝治疗期间必须严格控制血压。华法林主要副反应是各种各样的出血表现。如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮下青紫、偏瘫或昏迷等,不论INR值是多少,都应该立即就医。


2.掌握药物剂量,按时服药。假如忘服1次华法林,只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。如果漏服数天,就必须按照停药后重新开始服药处理。


3.了解药物及食物对华法林疗效的影响。增强华法林抗凝作用的常用药物有:抗血小板药、非留体抗炎药、抗菌药物、鱼油及一些中药(如丹参、当归、银杏等)。食物有:大蒜、洋葱、葡萄柚、芒果等。减弱华法林抗凝作用的常用药物有:维生素K、苯巴比妥、雌激素、糖皮质激素、口服避孕药、螺内酯及一些中药(人参、西洋参、圣约翰草等);食物有:西兰花、白菜、韭菜、莴苣、菠菜、花菜、甘蓝等。


静脉血栓形成(DVT)


指血液在深静脉内不正常凝结引起的病症,多发生于下肢,血栓脱落可引起肺栓塞。


临床表现


患肢肿胀、疼痛,活动后加重,抬高患肢可好转。


治疗


治疗DVT的主要目的是预防肺栓塞,特别是病程早期,血栓松软与血管壁粘连不紧,极易脱落,应采取积极的治疗措施。


1.卧床

抬高患肢超过心脏水平,直至水肿及压痛消失。


2.抗凝


防止血栓增大,并可启动内源性溶拴过程。


(1)肝素5000-10000IU一次静脉注射,之后1000-1500IU/h持续静脉滴注,其滴速以激活的部分凝血活酶时间(APTT)2倍于对照值为调整指标。随后肝素间断静脉或低分子肝素皮下注射。用药时间一般不超过10天。


(2)华法林在用肝素后1周内开始或与肝素同时开始使用。与肝素重叠用药4∽5天。调整华法林剂量的指标为凝血酶原时间国际标准化比值(INR)维持在2.0-3.0。


(3)新型抗凝药物


可特异性阻断凝血瀑布中的某关键环节,确保抗凝疗效的同时降低出血风险,且不需常规监测,与食物和药物相互作用小。药物有:达比加群酯,直接作用于凝血酶(Ⅱa因子)发挥抗凝疗效,利伐沙班和阿哌沙班为直接Xa因子抑制剂,对游离型和结合型Xa因子以及结合在凝血酶原酶复合物上的Xa因子均有强效抑制作用,具有显著的抗凝疗效。


3.溶栓治疗


溶栓药物治疗早期DVT是否能减少肺栓塞的发生目前尚有争议。但对血栓形成早期也有一定的效果,仅限于某些较严重的髂股静脉血栓患者。常用药物有链激酶、尿激酶和阿替普酶(rt—PA)。


4.下腔静脉滤器放置术


如因出血倾向而不宜用抗凝治疗者,或深静脉血栓进展迅速已达膝关节以上者,预防肺栓塞可用经皮穿刺做下腔静脉滤器放置术。


5.预防


为避免肺栓塞的严重威胁,对所有易发生DVT的高危患者均应提前进行预防。


注意事项


(1)很多因素可影响华法林的疗效,如饮食、旅行、环境等,另外与其他处方药、非处方药合用时可能会产生有害的相互作用,若需要同时使用其他药物,需向医生咨询,尤其是阿司匹林或含NASID的药物。由于个体对药物反应的变异大,需要个体化用药。


(2)使用抗凝治疗时,应尽量避免肌内注射,以避免形成血肿。


(3)使用华法林时,开始时需要每周2~3次监测PT/INR值,然后每月1次,监测其疗效。


(4)间断查血常规、大便潜血、尿常规,并注意皮肤黏膜的出血、淤血和咯血等情况。


来源:药圈网

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