常见慢性肝病的能量代谢怎样变化？如何给予营养治疗？

慢性病毒性肝炎仍是全球主要的健康问题。然而，在慢性病毒性肝炎发展为肝硬化之前，有关其营养代谢状态的研究很少。慢性肝炎病人在病情稳定期，营养代谢状态与健康人相比没有明显差别，无需额外营养支持。在急性发作或进展期，由于肝功受损，食欲减退，三分之一以上患者存在低代谢状态。对于这部分患者，在保证碳水化合物的摄入供应足够热量的情况下，饮食宜富含蛋白质、适量脂肪、易于消化，宜少量多餐进食，以保证所需总热卡摄入，促进受损肝细胞与功能修复。同时不应忽视维生素及微量元素的补充，如适量补充B族维生素对改善胃肠道症状有益；适当增加脂溶性维生素如维生素A、D、E 及微量元素钙、镁、锌、硒等摄入，以补充因肝细胞损伤造成的这些微量营养素的损失。

在肝硬化代偿期，高达50%～80%的患者并发不同程度的营养不良。肝硬化失代偿期，几乎100%患者并发营养不良。肝硬化营养不良包括以下三种：蛋白质营养不良 （Protein malnutrition，PM）、蛋白质-热量营养不良（Protein-energy malnutrition，PEM）、混合型营养不良，其中PEM 最常见。营养不良会增加腹水、感染及上消化道出血的发生率，延长患者的住院时间并增加病死率。应用代谢测定系统研究表明，无论是乙肝肝硬化还是酒精性肝硬化患者，都存在相对低代谢状态、RQ 降低、降低碳水化合物氧化利用障碍、脂肪和蛋白氧化代谢利用率均相对上升，以脂肪氧化代谢率增加更明显，这些变化随着肝硬化分期越高越显著并与肝硬化患者的病死率呈正相关。当肝硬化患者合并糖尿病时，则呈现相对高代谢状态，三大营养物质的氧化比例更加紊乱，即碳水化合物氧化代谢率更低，脂肪和蛋白的氧化代谢率更高，即常存在明显负氮平衡。晚期肝硬化病人常存在多种维生素及微量元素的缺乏。

对于肝硬化患者的营养治疗，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）及美国肠内肠外营养学会（American society for parenteralenteral nutrition，ASPEN）均推荐少食多餐的饮食摄入模式，每日4～6餐为宜。能量摄入标准为35～40 kcal•kg-1•d-1），蛋白质摄入1.2～1.5 g•kg-1•d-1）。在热量供给中碳水化合物占50%，脂肪占40%~50%。Takeshita研究表明睡前加餐可提高碳水化合物氧化代谢率，降低脂肪及蛋白质的氧化代谢率，并能改善患者近期预后。如果口服营养不能满足需要，建议应用鼻饲或经造口管喂养。如经肠道喂养一周，仍不能达到目标喂养量，则应经肠道外途径补充给予营养物质支持，使总热量达标，改善患者的营养状态。

ESPEN 指出I 和II期肝性脑病不应限制蛋白质的摄入，但对于III和IV 期肝性脑病的患者应限制蛋白质的摄入, 应适量给予富含支链氨基酸(BCAA)的复方氨基酸制剂。支链氨基酸应用时间不宜过长，长期应用仍需补充平衡氨基酸制剂。对于并发糖尿病的肝硬化患者，应给予胰岛素控制血糖。肝功能受损情况下加入谷氨酰胺可使肝脏谷胱甘肽（GSA）明显升高。S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用，常用量为800mg/d静脉注射。酒精性肝硬化病人一般仍应给予平衡型的食物，或标准型的氨基酸混合食物，同时注意补充钾、磷、镁和B 族维生素等。

慢加急性肝衰竭（ACLF）是我国最常见的一种肝衰竭类型，病情发展快，病死率高，病程中伴有显著的营养与能量代谢异常，甚至有肝性脑病等并发症。

针对上述营养与能量代谢变化，慢加急性肝衰竭患者的营养支持方案为相对高碳水化合物并促进糖的氧化代谢利用率、适量增加脂肪供给及按需补充蛋白质的原则。在急性加重期不宜完全按目标量营养支持，按允许性低热卡量喂养原则（即仅满足基础代谢率需求），提供热量约20~25kcal•kg-1•d-1，以免因受损肝细胞参与代谢的负担过重反而加重肝损伤、胆汁淤积及代谢紊乱；待患者病情进入稳定期，于一周内逐渐将每日总热量提高到35~40 kcal•kg-1•d-1），以满足肝细胞再生所需能量。在输入的能量营养素中糖类占50%～60%，3.5～4.5g•kg-1•d-1，以多糖（主要是淀粉）为主，如果消化道症状重，不能进食，可静脉滴注葡萄糖液并加用胰岛素（4～6：1），以促进糖的吸收和利用，为肝细胞再生快速提供所需能量；脂肪占40%～50%，1.0～1.5g•kg-1•d-1），消化道症状严重者，可静脉注射脂肪乳，含8～12个碳原子的中长链甘油三脂乳剂（结构脂肪乳）被认为是安全的。

对于肝衰竭病人，蛋白不宜作为供能物质，宜作为肝组织修复物质来源补充，供给量1.5～2.0 g•kg-1•d-1）；氨基酸0.8～1.5 g•kg-1•d-1），重度肝性脑病时，静脉补充支链氨基酸，同时密切监测血氨等指标的变化，随时调整营养供给方案。适量补充B 族维生素、维生素A、C、D、E、K 以及钾、镁、钙、锌、磷酸盐等矿物质。