01、识别和纠正血液动力学障碍
血液动力学不稳定的状态包括进行性低血压,休克,急性心力衰竭,进
行性缺血性胸痛,晕厥以及意识障碍等。
图1 异位心动过速处理流程图
02、纠正与处理基础疾病和诱因
1、对心律失常病因明确的患者,在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾
病治疗。
2、心律失常病因不明者或无明显基础疾病者,也应改善患者的整体状况,
消除患者紧张情绪,如适当采用β受体阻滞剂。
3、心律失常紧急处理时经常遇到的情况为:平时心动过缓,发生快速房
颤;心律失常时血压低,需要用胺碘酮;存在心衰,需要用抗心律失常药。
处理原则为首先顾及主要矛盾方面,即当前对患者危害较大的方面。
03、衡量获益与风险
对危及生命的心律失常要积极加以控制;追求抗心律失常治疗的有效性,
挽救生命;对相对稳定的心律失常,需要更多考虑治疗措施的安全性,过度
治疗反而可导致新的风险。
04、心律失常本身的处理
(一)病史采集和体检要突出重点
既往有无心脏病?既往有无类似发作?本次发作的时间?体检集中于判定有
无血流动力学障碍:血压,意识,胸痛,心衰。
(二)心电图判读
心率快慢;心律是否规整;QRS波时限宽窄;QRS波群形态是单形还是多形;
QT间期是否延长;P、QRS波是否相关。
(三)终止心律失常
若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍,终止心律失常是首要任务。有
些心律失常可造成患者不可耐受的症状,也需采取终止措施。
(四)改善症状
有些心律失常不容易立刻自行终止,但快速心室率会使血液动力学状态恶化
或伴有明显症状,减慢心室率可稳定病情,缓解症状。
05、急性期抗心律失常药物的应用原则
应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意,应先审查用药是否规范、剂量
是否足够,可宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。
06、常见心律失常的处理
(一)心房颤动
心房颤动急性发作期的治疗目的是防止血栓栓塞事件,迅速改善心脏的功能
和缓解患者的症状。心房颤动的紧急处理包括节律控制和室率控制。应根据
症状确定治疗策略。更多医学资源,关注公众号杏林苑社群。对于大多数患
者应紧急控制患者的心室率;对于症状比较严重的患者应考虑恢复患者的窦
性节律。
急性复律的指征:
1、伴有血液动力学障碍的心房颤动:
①合并心肌缺血:ACS;
②有症状的低血压:如肥厚梗阻性心肌病;
④预激合并快速房颤;
⑤室率控制无法缓解患者的症状。
2、血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动,如没有转复的
禁忌证,也可复律。
以上情况一般指新发生的或阵发房颤。
图2 心房颤动患者的转律流程
(二)室性期前收缩
首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病,包括心肌梗死再灌注治
疗,纠正急性心衰,纠正电解质紊乱,低氧等内环境紊乱。
(三)宽QRS波心动过速
血流动力学不稳定的直接同步电复律。与房颤电复律程序相同,需要使用
镇静剂。
血液动力学稳定者根据病史判断既往发作情况是否与此次相同,通过12导
联心电图和(或)食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离,则可明
确为室性心动过速;若无室房分离或无法判断,不要求急性情况下精确诊
断,按照室性心动过速处理。
(四)非持续性室性心动过速
1、无器质性心脏病:没有预后意义,一般不需特殊急诊处理。应注意评价
是否存在离子通道疾病。
2、器质性心脏病:很可能是恶性室性心律失常的先兆,应寻找并纠正可能
存在的病因及诱因。β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。效果不佳,可以
按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。
1、治疗基础心脏病、纠正诱发因素;
2、有血液动力学障碍者立即同步直流电复律;
3、血液动力学稳定者首先使用抗心律失常药,也可电复律。
(六)加速性室性自主心律
加速性室性自主心律发作短暂,极少发展成室颤,血液动力学稳定,心律失
常本身是良性的,一般不需特殊治疗。如心室率超过100次/分,且伴有血液
动力学障碍时可按照室性心动过速处理,要同时治疗基础疾病。
(七)多形性室性心动过速
常见于器质性心脏病,一般血流动力学不稳定,可蜕变为心室扑动或心室颤
动。血流动力学不稳定者应按心室颤动处理。血流动力学稳定者应鉴别有无
QT延长,二者的鉴别十分重要,将直接影响急诊处理。图3 多形性室性心动过速处理流程
(八)心室颤动/无脉性室性心动过速
心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。
1、尽早进行规范的心肺复苏(CPR),高质量的CPR是抢救成功的重要保障。
2、尽早电复律。一旦取得除颤器,立即以予最大能量非同步直流电复律。
电复律后立即重新恢复CPR,直至5个周期的按压与通气(30:2)后再判断循
环是否恢复,确定是否需再次电复律。更多医学资源,关注公众号杏林苑社
群。
3、心脏骤停治疗中,CPR和电复律是首要任务。在CPR和电复律后,可开始建
立静脉通道,考虑药物治疗。
4、实行至少1次电复律和2分钟CPR后心室颤动/无脉室性心动过速仍持续时,
可静脉应用肾上腺素,之后再次电复律。
5、对CPR、电复律和肾上腺素无效时,可快速静注胺碘酮。
6、在无胺碘酮或不适用时,可用利多卡因。
7、心脏骤停为TdP所致时,可静注硫酸镁。对其他心律失常不推荐使用。
8、心室颤动或室性心动过速终止后,应进行复苏后处理,并处理心脏骤停
的病因及诱因。
(九)室性心动过速/心室颤动风暴
1、纠正诱因、加强病因治疗;
2、若血液动力学不稳定,尽快电复律;
3、抗心律失常药物:
①首选胺碘酮。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。
②抗心律失常药物联合治疗。如胺碘酮联合利多卡因,在心律失常控制后,
首先减利多卡因,胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。③抗心律失常药的基础上联合使用β-受体阻滞剂;
4、持续单形室性心动过速,频率<180次/分且血液动力学相对稳定者,可置
入心室临时起搏电极,在发作时进行快速刺激终止室性心动过速;
5、应给予镇静,抗焦虑等药物,必要时行冬眠疗法。
(十)缓慢性心律失常
1、积极寻找并治疗可逆性诱因,包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、
低血容量、低氧、心包填塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温过低和
高钾血症等。
2、轻度的心动过缓若无症状,或仅有轻微症状,可观察,不需紧急处理。过
度治疗使心率加快反而可能起不利作用。
3、对症状性心动过缓,应尽早实行起搏治疗。
4、症状性心动过缓的药物治疗:
①阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。
②多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心
动过缓患者,也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可以单独使用,也可以和
肾上腺素合用。合并急性冠状动脉综合征时应慎用。
5、心室停搏或无脉性电活动为无灌注节律,往往是疾病终末期的表现,应实
施心肺复苏。无有效心肺复苏的保证,药物和临时起搏不能发挥作用。版权声明:“CFDA大健康社区”所推送的文章,除非确实无法确认,我们都会注明作者和来源。部分文章推送时未能与原作者取得联系。若涉及版权问题,烦请原作者联系我们,与您共同协商解决。联系方式:18669808666,商务合作请加微信18669808666。)
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