大理市医保局认真部署医疗保险智能审核系统升级改造工作
随着医改的不断深入，为保证医保基金在中长期内可持续发展，近年来，我市积极推进医保智能审核系统建设，加强医疗费用监控，提升医保精细化管理水平，规范医疗服务行为，根据《大理州医疗保险管理局关于全州部署医疗保险事前事中智能审核系统的通知》（大医保〔2018〕24号）文件精神，我局对大理市定点医疗机构医保智能审核系统升级改造工作，进行统一安排和部署。截至目前，10家定点医疗机构已完成升级改造，8家定点医疗机构正处于升级改造中。智能审核是医保计算机系统通过搜索引擎，运用拟定好的审核规则，针对医疗机构发生的医疗费用，自动筛选出违规数据，扣除费用的审核方式。相比传统的人工审核，智能审核具有过滤数据、统一规则、自动拒付、建立双方沟通平台、留存客观资料、大大提高医院违规成本等优势，既提高了医保医疗费审核工作效率，又克服了人工审核中对规则掌握尺度不一带来的差异。
此次医保智能审核系统升级改造后，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管，结合传统稽查、远程监控系统等手段，有效促进了定点医疗机构的自律管理和医疗服务行为的规范，同时对加强医疗费用监控,提升医保精细化管理水平起到了积极作用,有效遏制了过度检查、过度用药等不合理行为发生，保障了医保基金安全运行。
大理市医疗保险管理局
程云娟 李先洁
2018年5月10日
