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如何阻断乙肝母婴传播


在临床工作中,经常被问道:乙肝大三阳的母亲能怀孕吗?乙肝大三阳的母亲宫内感染的几率大吗?乙肝的妈妈能顺产吗?乙肝的妈妈能母乳喂养吗?而这些问题也是临床困扰我们医务人员的问题。前不久,听重庆医科大学附属第一医院副主任医师李俊男老师的讲座,觉得所有的问题都有了答案。现将讲课的内容整理归纳,与大家分享。

在我们国家,对乙肝有很多的称呼,乙肝大三阳,乙肝小三阳,乙肝病毒携带者等等,这些叫法在国际上是不被认可的。让我们首先科普一下与产科有关的规范的HBV术语:

1. 慢性HBV感染:指HBsAg阳性和(或)HBV-DNA(+),持续6个月以上。

2. 慢性乙型肝炎:HBeAg阳性慢乙肝乙肝表面抗原,e抗原阳性,HBV-DNA(+),转氨酶升高,或反复升高。或肝组织学检查有肝炎病变。

HBeAg阴性慢乙肝乙肝表面抗原阳性,e抗原阴性,HBV-DNA(+),转氨酶反复升高。或肝组织学检查有肝炎病变。

3. 非活动性HBsAg携带者:乙肝表面抗原阳性,e抗原阴性,HBV-DNA(-),1年内随访三次以上,转氨酶正常范围,肝组织学检查(-)。

4. 乙型肝炎康复:既往有急性或慢性乙肝,现表面抗原阴性,HBV-DNA低于最低检测线,肝功能正常。

5. 慢性乙型肝炎急性发作:转氨酶升高至正常上限10倍以上。

6. 乙型肝炎再活动:1.常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复患者中,特别是接受免疫抑制治疗或化疗时;2.HBV-DNA持续稳定的患者,HBV-DNA升高或由阴转阳;3.往往伴有肝脏炎症坏死,再出血,转氨酶升高。

乙肝的母婴传播主要包括垂直传播(宫内感染),分娩时的感染,以及出生后密切生活接触感染。

新生儿出生后注射乙肝疫苗,表面抗原阳性母亲的新生儿出生后注射乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白,均阻断的是产时及产后传播,有效阻断率可达85%以上。所以,如果母亲表面抗原阴性,父亲表面抗原阳性,新生儿不主张注射乙肝免疫球蛋白。我国执行的是0,1,6方案,即新生儿出生后注射乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白各一支,出生后1个月,6个月各注射一支乙肝疫苗。若意外原因导致第二针乙肝疫苗延迟注射,时间在3个月以内,尽快补打第二针,第三针仍在第6月时注射;如超过三个月,尽快接种第二针疫苗,至少间隔2个月后可接种第三针。

对于表面抗原阳性母亲的低体重儿或早产儿的免疫接种:执行的是0,1,2,7方案。即新生儿出生后注射乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白,出生后1个月,2个月,6个月各注射一支乙肝疫苗。

对于未知检查结果的母亲,按表面抗原阳性母亲的新生儿处理。

在完成乙肝疫苗接种程序后,9-12个月获得保护力的血清学确认。

乙肝宫内感染率为2%-15%,且主要发生在妊娠的第三期,26周以后。所以抗病毒治疗的时间一般为28周±4周。持续到产后4-12周。

药物的选择:干扰素,禁止用于妊娠期,若果使用的过程中妊娠,原则上建议终止妊娠。可以用于妊娠期的抗病毒药有:替比夫定(B类),替诺福韦(B类),拉米夫定(C类)。拉米夫定可用于妊娠期抗病毒治疗,但不作为首选。如果一直用拉米夫定抗病毒治疗,效果不好,妊娠后,一般不选替比夫定治疗,因为它们有相同的耐药位点。

抗病毒治疗适应症:HBV-DNA(+),转氨酶高于5倍正常值,或早期肝硬化,需抗病毒治疗;HBV-DNA(+),转氨酶低于2倍正常值,可随诊观察;HBV-DNA(+),转氨酶介于2-5倍正常值之间,可随诊观察,1-2周后复查肝功能,如果转氨酶继续升高,需要治疗,否则可以观察。

如HBV-DNA≥2×106拷贝/毫升,需要在妊娠24-28周给予抗病毒治疗。分娩前应复查HBV-DNA,以了解抗病毒治疗的效果及母婴传播的风险。如HBV-DNA<2×106拷贝/毫升, 不予干预,继续观察。但如转氨酶异常,需治疗。

HBV-DNA水平是促进围产期传播的最强单一危险因素,母体HBV病毒载量是围产期传播最强预测因子。

HBsAg(+),进行侵入性检查时,如HBV-DNA≥2×106拷贝/毫升,宫内病毒感染的风险会增加。分娩过程中尽量减少侵入性操作。顺产并无不良影响,值得提倡。母乳喂养并不增加HBV感染的风险,即使没有进行预防接种前。

肝功能正常的乙肝病毒女性,可以妊娠,孕前不必盲目治疗。但孕期需监测肝功能及HBV-DNA。如母亲V-DNA≥2×106拷贝/毫升,则母婴传播的风险较大,可于26周左右进行抗病毒治疗。产后可以停药,加强随访监测。产后可以母乳喂养。孕晚期孕妇注射三针免疫球蛋白已废除。

所以只要孕期规范的产检,规范的治疗及规范的预防接种,乙肝的母婴传播可以实现零感染。

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