《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》新闻发布会

新闻界的各位朋友，大家好！今天召开《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（以下简称《办法》）新闻发布会，根据会议安排，现就《办法》有关问题作以下发布：

一、制定《办法》的必要性

一是维护和保障参保人员合法权益，促进社会和谐稳定的需要。党的十九大报告提出，要全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，完善统一的城乡居民医疗保险制度和大病保险制度。近年来，国家出台了一系列基本医疗保险制度的政策文件。为贯彻落实党中央、国务院有关基本医疗保险决策部署，有必要制定一部综合性政府规章，以进一步规范基本医疗保险监督管理，保障基本医疗保险基金安全，维护参保人员的合法权益。

二是规范和发展医疗保险事业的迫切需要。我省自1999年起实施职工基本医疗保险，2002年起实施新型农村合作医疗，2007年起实施城镇居民基本医疗保险，医疗保险制度运行总体平稳，医保基金收支基本平衡。但是，由于医疗保险制度覆盖人群多、业务涉及范围广、医疗需求增长迅速，加之现行医疗保险法律制度尚不完备，医疗保险监督管理不够严密等原因，违法违规行为依然屡禁不止。因此，有必要通过立法，进一步强化基本医疗保险监督管理。

二、制定《办法》的主要思路

立法过程中，主要遵循以下立法思路：

（一）处理好一般法与特别法的关系。基本医疗保险是社会保险领域中的一小部分，社会保险领域的基本法是《社会保险法》。基本医疗保险的发展与监管，除涉及《社会保险法》外，还涉及如《药品管理法》《执业医师法》《突发事件应对法》《价格法》等诸多行业法律规定。本《办法》的制度设计，主要是依据《社会保险法》，对基本医疗保险监督管理进行拾遗补缺，对行业法律已有明确规定的，不再重复规定。

（二）贯彻落实上位法，体现地方特色。《社会保险法》是全国人大常委会制定的第一部社会保险制度的综合性法律，是我们党和政府履行“让人人享有社会保障”承诺的法律保证，对于加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，具有重大意义。该部法律明确国家建立基本养老、基本医疗和工伤、失业、生育等社会保险制度，并对各项社会保险制度的内涵和外延等作出原则规定。对于我们来说，如何在上位法规定的制度框架内，细化原则内容，把参加基本医疗保险人员的合法权益落到实处，体现安徽特色，是此次立法中重点研究的问题。

（三）坚持问题导向、补足短板。针对基本医疗保险领域出现的新情况新问题，从着重解决参保人员十分关注的突出问题入手，创设相关制度或者细化规定；紧贴社会保障、基本医疗保险领域最新政策精神，将实践中成功经验予以制度化，上升为立法规定。

（四）强化服务与监管。按照加强和创新社会管理的需要，进一步发挥各监督主体的作用，强化政府、行业主管部门、经办机构对参保人员的服务与监管职责。

三、制定《办法》的主要依据

《办法》主要依据了《社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》《劳动保障监察条例》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》等法律、法规和国务院文件，同时参考《人力资源和社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》《人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》等规范性文件，并借鉴湖南、上海、河北、青岛、天津等地关于基本医疗保险监督管理的立法经验。

四、《办法》的适用范围与主要内容

《办法》适用于本省行政区域内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的监督管理。其中，城乡居民基本医疗保险包括城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）。

《办法》分总则、参保与缴费、服务与管理、监督检查、法律责任、附则6章，共40条。主要内容包括:

（一）《办法》对各监督主体的职责进行了细化。

一是明确县级以上人民政府统一组织、领导、协调本行政区域基本医疗保险的监督管理职责。

二是根据国家机构改革有关精神，明确县级以上人民政府承担基本医疗保险行政管理职责的部门（以下简称医保行政部门），负责本行政区域内的基本医疗保险监督管理工作。明确县级以上人民政府有关部门在各自职责范围内，负责有关的基本医疗保险监督管理工作。

三是明确基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）按照法律、法规、规章和本级人民政府规定的职责负责基本医疗保险服务工作。

（二）《办法》对参保与缴费进行了规范。

《办法》分别从规范用人单位及其参保人员的参保缴费行为、基本医疗保险经办机构的规范核定缴费基数、基本医疗保险基金征收机构的依法足额征收基金等方面，作出细化规定。同时，针对“重复参保”问题，《办法》明确规定:已参加职工基本医疗保险的人员在保期间，不再参加城乡居民基本医疗保险。居住地与户籍地不一致的城乡居民可以选择一地参加城乡居民基本医疗保险；已在一地参加城乡居民基本医疗保险的，不得在另一地同期参保。

（三）《办法》强化了服务与管理。

《办法》规定经办机构应当按照平等自愿、协商一致的原则，与符合条件的医疗机构、零售药店签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。《办法》还对协议医疗机构及其人员提供的基本医疗保险医疗服务、协议药店及其人员提供的基本医疗保险药品销售服务，以及经办机构履行基本医疗保险经办服务职责等行为予以详细规范。  

（四）《办法》有针对性地对防范“套保”“骗保”等行为作了制度设计。

一是明确规定不得有哪些行为。如协议医疗机构及其人员不得为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗，不得采取挂床住院、分解住院、叠床住院、虚假住院、虚假治疗等一系列违规手段骗取基本医疗保险基金。

二是明确规定了用人单位、参保人员、协议医疗机构、协议药店、经办机构及其工作人员、医保行政部门违反本办法的法律责任，对“套保”“骗保”等行为明确规定了相应处罚措施。

三是细化了监督检查的方式，明确采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督相结合的方式加强监管，明确医保行政部门的监管职责和监管措施，明确财政、审计等部门的监管职责。

四是突出行政监管与社会监督相结合，建立基本医疗保险违法失信行为记录、归集、公示制度和第三方评价、举报投诉奖励等制度。 

4月19日省政府以第284号令向社会公布《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（以下简称《办法》），将于6月1日起施行。

医疗保障涉及广大人民群众切身利益，是一项重要民生工程，是解决“病有所医”重要保障。省委、省政府一直高度重视医保工作,在医保领域进行了一系列重点改革，取得较为明显成效。目前，全省基本医疗保险参保已实现全覆盖，城镇职工医保、居民医保政策范围内报销比例分别达到84%和74.1%，医疗保险制度运行总体平稳，医保基金收支基本平衡。

党的十九大强调“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”，明确了今后一个时期社会保障体系建设和医保改革发展的方向。不断完善医疗保险制度建设，推动医保事业健康更可持续发展，必须强化医保法治建设，运用法治思维和法治手段，管好用好老百姓“看病钱”、“救命钱”，更好地维护广大参保人员合法权益。

下面，从《办法》政策亮点、贯彻措施等方面介绍一下有关情况：

一、《办法》创新和亮点

为建立统一的医疗保险监督管理制度，保障基金安全完整，《办法》结合我省实际，在参保与缴费、服务与管理、监督检查、法律责任等方面做出具体规定，具有一定创新和特色。

一是适用范围全。2016年国务院、省政府分别下发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（皖政〔2016〕113号），明确提出建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。去年，省委省政府加快推进医保管理体制改革，成立了省医疗保障管理委员会及其办公室，并在合肥、蚌埠、滁州市开展改革试点，实行“三保合一”。今年，党中央、国务院从推进国家治理体系和治理能力现代化的高度，作出了关于深化党和国家机构改革的决定。因此，《办法》紧跟国家改革步伐，并结合医保改革发展方向及我省医保改革实际，明确县级以上人民政府承担基本医疗保险行政管理职责的部门，负责本行政区域内的基本医疗保险监督管理工作，将职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险全部纳入适用范围。同时，考虑职工医疗救助、大病保险和长期护理保险等社会医疗保险基金筹集主要来源于职工医保基金和城乡居民医保基金，以及国家正在推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点工作，《办法》明确职工医疗救助、大病保险等其他社会医疗保险和长期护理保险、生育保险的监督管理，参照本办法执行。

二是监管范围广。《办法》结合医疗保险业务范围和业务环节，对医疗保险基金“收、支、管”实施全口径监管，对基金的足额征收、合规使用和规范管理等方面做出全面规范。在监管对象上，不仅包括参保单位、参保人员和协议医疗机构、药店，还强调了对医保行政部门和经办机构及其工作人员的监督，规范医保服务行为和医保部门管理行为。

三是监管内容细。《办法》不仅规定了相关单位、人员的权利和义务，还对医保违法违规行为进行梳理、归纳，并作出了较为全面和具体的规定，禁止性条款达35项。《办法》突出监管重点，紧紧抓住就医与购药两个重要环节中涉及的主体——协议医疗机构、协议药店，对挂床住院、虚假治疗、过度治疗和串换药品等违法违规行为，用“13+6”方式分别对协议医疗机构和协议零售药店作出了13项和6项禁止性规定，堵住基金“跑、冒、滴、漏”的漏洞。

四是监管方式新。随着医保制度不断发展，医保基金规模不断扩大，管理链条也越来越长，监管力量不足、技术手段落后、管控能力偏弱等问题逐步暴露，同时违法违规行为也呈现多样化、隐蔽性等特点。针对上述情况，《办法》创新监管方式，体现制度防、人防、物防和技防的有机结合，确定了政府监督、协议管理、智能监控、信用监督和社会监督等相互叠加的监管方式，实施多层次、全方位、广覆盖的监管。主要是：《办法》进一步强调了经办机构与符合条件的医疗机构、药店实行协议管理，通过协议约定双方的责任、权利和义务，发挥协议管理的“牛鼻子”作用。《办法》突出以推进医保智能监管为目标，明确规定建设全省统一的基本医疗保险监控系统，协议医疗机构、药店应当按照监控管理要求，联网并实时上传医疗保险服务相关原始数据。此规定将单一、事后的监管上升为行为和趋势并重的实时监管，建设覆盖医疗服务全过程的实时、智能、精确的医保监控体系，把监管触角从事后向事前、事中前移，实施事前、事中、事后的全程监督。

五是惩处力度大。为了加大对医保违法违规行为的惩戒和威慑力度，维护良好的医保运行秩序，《办法》专设法律责任一章，对不同对象不同形式的违法违规行为，尤其是社会各方关注度高、参保人员反响强烈的违法违规行为均明确和细化了法律责任。对骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；对协议医疗机构、协议药店违反本办法有关规定的，由医保行政部门责令限期改正，逾期不改的，按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；发现协议医疗机构、协议药店、用人单位、参保人员等在基本医疗保险活动中涉嫌犯罪的，依法移送有关机关查处。同时，《办法》对医保行政部门、经办机构和其他部门及其工作人员的法律责任作了相应规定，明确处分内容。

二、贯彻措施

《办法》是我省第一部基本医疗保险政府规章，是完善医保制度体系、做好医疗保险依法行政的重要保证，务必要抓好贯彻落实。

一是开展专题宣传培训。充分发挥新闻媒体、网络的主渠道作用，采取多种形式广泛宣传，重点宣传《办法》颁布实施的重大意义、立法宗旨和主要内容，引导群众知悉自身的医疗保险权益，引导协议医疗机构和药店自觉遵守医疗保险政策规定，提高社会公众对《办法》的知晓度。在全省范围内有计划、分层次地开展专题培训，重点对医保行政部门、经办机构、协议医疗机构、协议药店等有关工作人员进行培训，为《办法》的顺利实施打下良好基础。

二是优化再造监管流程。严格对照《办法》有关内容，对既有的相关配套政策和行政执法流程进行梳理、完善，确保《办法》顺利落地施行。对与《办法》不一致或相抵触的，需要尽快修订或者废止，实现平稳过渡，以维护法制统一。

三是主动接受监督管理。全面理顺各层级、各单位职能职责，统筹优化相关政务服务事项实施清单，形成分工合作、权责统一的工作机制。一方面，严格落实医保执法责任，按照《办法》规定认真履职尽责，秉公执法、严格执法；另一方面，医保行政机关和经办机构及其工作人员也要主动接受监督，全方位地加强自身监督管理，当好医保基金的“守门人”，护牢人民健康的“救命钱”，保证“救命钱”真正花在参保人身上。

最后，希望新闻界的朋友们对这部民生规章给予积极地宣传、报道，提高医保监督管理工作的知晓度，发挥社会各界的监督作用，推动我省医疗保障事业健康更可持续发展。

谢谢大家！（来源：省新农合网）