▍来源：赛柏蓝 整理：凯西
据业内人士消息，日前，江苏省常州市武进区开始了三次议价。现场传出消息，不少大品种，降价10个点起步。
▍省、市、区三次议价
去年，根据《2015年江苏省药品集中采购文件》政策要求，江苏省正式公布了2015年江苏省药品集中采购竞价、议价采购入围产品。
2018年4月17日，江苏省常州市经过集中采购程序，正式公布了《竞价、议价、限价挂网药品集中采购入围产品目录》。
而在这两者基础上的常州市武进区的这一次议价，如若属实，已经是第三次议价。
更有消息传出，江苏省溧阳市也于近日开始了三次议价，据传是12个点起。而江苏省靖江市各医院则在统计上年度的采购量，新品采购基本全部停止等待三次谈价。
▍省、市、医院三次议价
除江苏省外，江西省也曾发布过被业内人士解读为允许三次议价的文件。
2017年2月27日，江西省医药采购服务平台发布《吉安市公立医疗机构药品联合议价公告》。
至于具体议价方案，吉安市卫计委明确说明“允许部分医院再次联合议价带量采购，进一步降低采购价格，执行再议价价格”。
在药品采购目录的确定部分，方案特别明确：允许部分医院再次联合议价带量采购，进一步降低采购价格，执行再议价价格，同时报市议价办备案。
开展省、市、医院三次议价的，除吉安市外，还有医改明星三明市。
2016年5月23日，三明市深化医药改革领导小组办公室、卫生计生委、财政局联合下发《关于鼓励医疗机构积极开展药品耗材议价和相关账务处理的通知》（明医改办〔2016〕20号）。
文件显示：“药品及耗材的成本支出从61%下降到当前的33.63%，药品耗材虽然经过了联合限价采购有了大幅下降，但是也还有进一步下降的空间，尤其是高值耗材和进口药品……”
因此，文件指出：“鼓励各医疗机构在全市联合限价采购的基础上，在现有的药品耗材供货厂家开展议价工作（不受低于限价10%约束），也可以在低于限价采购10%的情况下自行选择其他厂家议价采购。”
此外，文件更进一步明确了明折明扣。文件指出“对于厂家为了维护全国市场价格，不肯按实际价格开票，用返利形式降价的，医疗机构将明折明扣返利部分的金额直接冲减药品耗材支出，返利部分相应计算到护理费和治疗费各50%，不得作为其他收入。”
▍各种形式的二次议价
当二次议价在众多省份逐渐放开之后，就有专家预言，以后还会有三次议价、甚至四次议价等。
2017年2月9日，国务院办公厅印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，意见提出“允许公立医院在省级药品集中采购平台（省级公共资源交易平台）上联合带量、带预算采购。”这也被业内视为逐步放开二次议价的信号。
此前，山西省卫计委就明确允许医院二次议价，且要求医院药品采购价低于药店。
2017年9月20日，山西卫计委官网发布《山西省医改办关于做好县乡医疗卫生机构一体化改革药品采购“五统一”的通知》（以下简称通知）。
《通知》明确：医院在采购低价药、妇儿非专利药，以及新进入医院销售的药品时，议价不仅要参考周边省份历史中标价，更要参照当地市场药店的零售价。在保证临床供应的同时，要将采购价降到药店价格以内。
此外，山西医改办明确：公立医院采购，对于省级集中招标已经确定限价的药品，利用带量优势，开展二次议价，进一步降低采购价格。
为调动医疗集团议价的积极性，山西医改办还允许议价降低部分的50%，直接让利患者；另外的50%，加价销售，补贴药房运营和医务人员的待遇。
不仅是山西省，福建、浙江、安徽、陕西、河南、湖北、重庆、上海、湖南、宁夏等省份都积极试点“二次议价”，具体要求，不一而足。
▍多次议价成药企不可承受之重
今年两会期间，中国医药企业管理协会牵头整理的相关资料显示，一家医药企业统计，其2016年全年参加的“二次议价”340次：其中单家医院48次，市级/医联体，290次；GPO2次。
2017年1～11月份，其参加的“二次议价”223次：其中单家医院64次；市级/医联体49次；GPO，1次；省标后，109次。
这仅仅是这家企业参与的，还不包括该家企业无覆盖的城市、医院发生的“二次议价”。
显然，面对各地级市、医联体、单家医院、GPO、省标后的“二次议价”，药企们几乎无力应对。
▍有两地对多次议价发禁令
出于二次议价可能存在的不正当利益，也有地方禁止两次议价。
2018年3月14日，佛山市出台药品耗材招标集采办法，办法明确提出医疗机构不得“通过‘二次议价’或其他方式牟取不正当利益”，违者视情节轻重给予批评、通报批评、警告，并与定点医疗机构协议管理挂钩；情节特别严重的，列入违规采购黑名单，涉嫌犯罪的有关人员移送司法机关处理。
2017年11月3日，辽宁省卫计委印发《辽宁省公立医疗机构药品、医用耗材和医疗设备采购管理与考核细则》（试行）（下称细则）。
《细则》表示：通过国家谈判、定点生产等方式和省内各市、省属医联体议价形成的采购价格，公立医疗机构不得另行组织任何形式的“二次议价”。
而从各省份发文的比例来看，目前，无论是面对二次议价，还是三次议价，甚至更多次议价，药企还没有比较好的应对办法。
