听诊是每个医生必备的基本功之一，特别是呼吸科医生，正是离不开听诊器，离不开胸部听诊。其实，肺部听诊在麻醉医生的术前评估和处理围术期突发呼吸系统疾病中也发挥着重要的作用。
三个听诊问题
1. 呼吸音在哪些部位需要重点听？发现呼吸科医生只是听背部肩胛间区和肩胛线、腋后线几个点，并不是像诊断学书上那样听，那么是不是呼吸音在某几个点最清楚或者最具有代表性？
2. 听诊呼吸音时总是受到心音干扰，怎样避免？听诊呼吸音或者心音时，手压在听诊键上，总是有些干扰的声音，不压在上面又听不清，有什么办法避免手压在体检上产生的声音吗？
3. 听呼吸音的时候，怎么能去除干扰音或分辨干扰音和中小湿啰音呢？听诊器刚接触皮肤，就有些干扰音。尤其是听背部呼吸音，病人的背部稍有起伏，我听到的干扰音就比较明显。
听不明白？不要灰心，每个医生都遇到过。
呼吸音到底应该怎么听? 经验才是王道
1. 首先要学会正常胸部、心脏听诊
目的是为了发现差异。可以经常把听诊器放在自己的心肺上反复听诊，每天睡前听一会儿即可。
仔细听肺部吸气、呼气的声音特点，俗话说熟能生巧，你只要长期听，当你听到某个异常声音时，或许你以前没认真研究过正常的心肺声音，你区别不出差别，但现在你一旦听到，你的脑袋就会反应过来这个声音怎么跟我以前听到的不太一样呢？
别人提问的「呼吸科老师只是听背部肩胛间区和肩胛线、腋后线几个点，并不是像诊断学书上那样听」。着重听这几点，其实并不是因为这几点具有代表性，而是在「比较」，比较患者呼吸音的变化、差异，从而制定下一步治疗计划。
2. 在学会发现差异的基础上，就要学会鉴别异常心肺听是什么
不要盲目听信上级医生的话，这会产生误导，诊断需要的是客观证据。有机会找个肺功能检查证实有哮喘的患者就可以听到干啰音或哮鸣音，最好是年轻人。因为老年人哮喘发作时常夹杂有肺部感染的湿罗音，初学者难以区分。
从基础开始，一步步掌握肺部听诊
如书中所写，肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，听诊前胸部应沿锁骨中线和腋前线。
听诊侧胸部应沿腋中线和腋后线；听诊背部应沿肩胛线，自上至下逐一肋间进行，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于察觉呼吸音及附加音的改变。
掌握胸部听诊，从正常呼吸音开始
1. 气管呼吸音：是空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮且高调，吸气与呼气相几乎相等，于胸外气管上面可听及。
2. 支气管呼吸音：为吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出「ha」的音响，该呼吸音强而高调。
吸气相较呼气相短，因吸气为主动运动，吸气时声门增宽，进气较快；而呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢之故。且呼气音较吸气音强而高调，吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙。
正常人于喉部、胸骨上窝、背部第 6、7 颈椎及第 1、2 胸椎附近均可听到支气管呼吸音，且越靠近气管区，其音响越强，音调亦渐降低。
3. 支气管肺泡呼吸音：为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮；与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调稍低，管样性质少些和呼气相短些，在吸气和呼气之间有极短暂的间隙。
正常人于胸骨两侧第 1、2 肋间隙，肩胛间区第 3、4 胸椎水平以及肺尖前后部可听及支气管肺泡呼吸音。当其他部位听及支气管肺泡呼吸音时，均属异常情况，提示有病变存在。
4. 肺泡呼吸音：为呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致。吸气时气流经支气管进入肺泡，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。肺泡呼吸音很像上齿轻咬下唇吸气时所发出的「fu」的声音，为一种柔软吹风样性质，音调较低，音响较弱。
吸呼气相比，吸气音比呼气音间响强、音调较高且时间较长。正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。
表 1 四种正常呼吸音特征的比较
有差异才有比较，异常呼吸音又是如何
1. 异常肺泡呼吸音：
（1）肺泡呼吸音减弱或消失：可在局部，单侧或双肺出现；
（2）肺泡呼吸音增强：一侧肺泡呼吸音增强，见于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强；
（3）呼气音延长；
（4）断续性呼吸音：又称齿轮呼吸音。必须注意，当寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关，应予鉴别；
（5）粗糙性呼吸音。
2. 异常支气管呼吸音：
如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音。
3. 异常支气管肺泡呼吸音：
为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。
啰音
1. 粗湿啰音：又称为大小泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及粗湿啰音，有时不用听诊器也可听到，谓之痰鸣。
2. 中湿啰音：又称为中小泡音，发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎或支气管肺炎等。
3. 细湿啰音：又称为小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。
4. 低调干啰音：又称鼾音。音调低，其基音频率约为 100 ～ 200 Hz，如熟睡中鼾音，多发生在气管或主支气管。
语音共振
嘱被检查者用一般的声音强度重复发「yi」长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。
正常情况下，听到的语音共振言词并非响亮清晰，音节亦含糊难辨。语音共振一般在气管和大支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱。语音共振减弱见于支气管阻塞，胸腔积液，胸膜增厚，胸壁水肿，肥胖及肺气肿等疾病。
胸膜摩擦音
当胸膜面于由炎症而变得粗糙时，随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。声音的性质差别很大，有的声音柔软细微，有的声音很粗糙。吸气和呼气均可听到。
一般在吸气未与呼气开始时较为明显，屏住呼吸则声音消失，深呼吸时则声音增强，可籍此与心包摩擦音鉴别。类似用指甲刮皮革的吱嘎声，声音粗糙，低调，吸气与呼气相均可听到。意义同胸膜摩擦感，但较其敏感。
来源： 心血管时间
