2017版国家医保药品目录限定支付情况分析

2017版国家医保药品目录

限定支付情况分析

高楠①,徐伟①

2017年2月23日,国家人力资源和社会保障部发文出台新版《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》以下简称《2017版药品目录》,此版医保药品目录共收录药品2535个,其中西药1297个,中成药1238个｡除药品名称､剂型､药品分类和医保支付类别等基本信息外,限定支付范围同样是医保药品目录的主要内容之一,对药品进行限定支付是提高基金使用效率,保证医保基金可持续运行的重要举措｡本文旨在分析2017版医保药品目录限定支付情况的基础上探究其管理思想｡

本研究以《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》以下简称《2009版药品目录》和《2017版药品目录》为分析材料,首先归纳《2017版药品目录》中药品的限定支付类型,并描述各类型在药品数目､中西药占比等方面的基本情况｡在此基础上通过分类分析､对比分析等进一步研究各类型所涉及药品的特征,同时探讨《2017版药品目录》对药品限定支付的调整逻辑及管理思想｡相关数据处理运用Excel 2013软件｡

《2017版药品目录》共对903个品种(占比30%,本研究品种数目的统计具体到剂型)规定了限定支付范围,涉及西药400种(占比24%),中成药503种(占比38%)｡本研究将其分为险种限制(限工伤保险或生育保险)､统筹基金使用范围限制(参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付,门诊使用时由职工基本医疗保险个人账户支付)､特定使用人群限制(主要指限儿童用药)､二线用药限制､医疗机构限制和适应症限制(表1)｡

注：a示统筹基金使用范围、特定使用人群、二线用药及医疗机构限制间品种数有重合；b示适应症限制统计的是单纯限制适应症的品种数，而不包括与其他5种限制类型重复的品种。

2.1险种限制

限定险种的9个品种中5个西药限工伤保险支付,其余的3个西药和1个中成药限生育保险支付｡与《2009版药品目录》相比,《2017版药品目录》放宽了对险种的限制,将更多的品种纳入医保基金支付范围｡具体来看,生育保险的限定基本沿用《2009版药品目录》的规定,而工伤保险的限定则有较大变化｡《2009版药品目录》中仅限工伤保险支付的涵盖23个品种,远超《2017版药品目录》的5个｡其中,氢醌､A型肉毒毒素和人用狂犬疫苗在两版目录中均属于仅限工伤保险支付品种,而除还原型谷胱甘肽口服常释剂型未被《2017版药品目录》收录外,《2009版药品目录》中限工伤保险基金支付的卡泊芬净等其他20个品种,在《2017版药品目录》中医保基金均予以支付｡20个药品均为西药品种,《2017版药品目录》按乙类标准对其支付,同时对60%的品种实行限定,远超西药总体的限定比例24%,可见《2017版药品目录》对这类品种的限定较为严格｡具体来看,双氯芬酸二乙胺和阿达帕林2个药品受到统筹基金使用范围的限制,其他10个品种有相应的适应症限制,其中8个为注射剂型｡20个原先限工伤保险支付的药品纳入医保基金乙类支付范围说明《2017版药品目录》的保障范围拓宽了,而对其中半数以上的药品(尤其是注射剂型)进行限定支付又表明其重视药品纳入目录后的管理,体现了其“宽进严管理”的调整思路｡

2.2统筹基金使用范围限制

《2017版药品目录》中500个品种(西药品种104个,中成药品种396个)受到统筹基金使用范围的限制,即规定该药品在参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金支付,而门诊使用时由职工基本医疗保险个人账户支付｡受到此种限定的药品大致可以分为三类,一是沿用《2009版药品目录》规定的药品,二是《2017版药品目录》的新增品种,三是新增了限定支付或限定支付情况发生变化的药品｡从西药来看,78个品种沿用《2009版药品目录》的限定,氯己定等18个药品是《2017版药品目录》新增品种,另外8个药品限定支付情况发生变动,阿达帕林和双氯芬酸二乙胺的限定支付由原先限工伤保险支付变为现在的限统筹基金支付范围,雷贝拉唑等其余6个药则是从原先的无限制变为现在的限统筹基金支付范围｡从中成药来看,沿用《2009版药品目录》限定的药品289个,《2017版药品目录》新增品种67个,限定支付发生变动的品种26个,新增限定的是14个药品｡整体来看,《2017版药品目录》对于统筹基金使用范围的限制绝大多数是沿用《2009版药品目录》的规定,部分是对新增品种的限定,对原先无限定的品种增加限定的情况仅占到很小一部分｡

2.3特定使用人群限制

特定使用人群的限制主要指限儿童使用时支付,无论是《2009版药品目录》还是《2017版药品目录》均限定了一些儿童专用品种｡具体来看,《2009版药品目录》中限儿童的西药有13个,中成药15个,《2017版药品目录》则包括19个西药,10个中成药共29个品种｡除重组人生长激素等6个西药与珠珀猴枣散等6个中成药为两版目录均限定儿童使用支付的品种外,《2009版药品目录》中其他限儿童的品种亦均收录在《2017版药品目录》中,但是取消了支付限定,说明较之《2009版药品目录》,《2017版药品目录》实际上增加了17种专门限定儿童使用支付的药品,由此体现了《2017版药品目录》扶持儿童用药的政策倾向｡但值得注意的是,目录中限儿童使用的措辞基本为“儿童”,“小儿”等笼统的称谓,并未进行详细地划分｡而WHO的《儿童基本药物标准清单》中明确指出该标准目录中药品供12岁以下儿童使用,并且对药儿童的年龄按照胎龄､日龄､月龄及年龄进行了分期｡相比之下,我国医保药品目录对儿童使用品种的限制较宽泛,未能根据儿童身体特征精准划分使用范围,可能造成部分并不符合用药指征的人群因医保可报销而使用相关药品,这将增大临床不合理用药的风险并给医保基金带来额外的负担｡在日后医保药品目录调整的过程中可针对限儿童使用支付的品种进行更为规范的界定｡

2.4二线用药限制

《2017版药品目录》对59种西药(均为医保乙类支付品种)进行了二线用药的限定,中成药未出现限制二线用药的情况｡其中,氟罗沙星等19个品种沿用《2009版药品目录》的二线用药限制,塞来昔布等12个药品新增二线用药限制｡艾普拉唑等28个药品属《2017版药品目录》新增品种,约占50%,这一方面反映出《2017版药品目录》在管理方面对新增品种的关注,另一方面,也表明《2017版药品目录》将更多的临床二线用药纳入了医保基金支付范围,充分照顾了参保患者临床需求的多样性｡

2.5医疗机构限制

《2009版药品目录》对11个西药进行了医疗机构的限定,这11个西药亦均被收录在《2017版药品目录》中,但《2017版药品目录》却取消了对它们的医疗机构限定,对其他西药品种也都未进行医疗机构的限定｡虽然未对西药限定医疗机构,但目录却对26种中成药进行了医疗机构的支付限定｡其中7个药品在2009和2017两版目录中均有限制,7个药品均为注射剂型,其中医保甲类支付品种4个,乙类支付品种3个｡两版目录对比来看,对同一种药品,《2017版药品目录》的限定表述更为详尽,要求更为严格,例如丹参注射液,《2009版药品目录》的限制为“限心脑血管病发作期,二级以上医院”,而《2017版药品目录》则要求“限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者”,对心脑血管病更明确界定了“缺血性”､“急性”,且要求有证据证明｡综上,无论是哪版目录,都倾向于对注射剂型作医疗机构级别的限定支付,同时,《2017版药品目录》相较于《2009版药品目录》限定得更为严格和规范｡对药品进行医疗机构级别的限定是出于药品使用安全的角度考虑,二级及以上医疗机构临床用药较为规范,且大多医疗机构内部拥有自己的控制药品合理使用的体系,因此对药品进行医疗机构级别的限定能够有效保证药品的安全使用｡一般而言,安全地使用药品能够带来良好的临床效果,医保药品目录通过限定促进药品的安全使用,从而保证医保基金的投入带来良好的产出,实现医保基金的有效使用｡

2.6适应症限制分析

《2017版药品目录》对包括213个西药和70个中成药在内的283个品种进行了适应症限制｡

如图1所示,西药中限急救抢救的10项,限不配合口服给药患者的17项,限有证据证明的29项,限有明确诊断的21项,限有说明书的5项,限联合使用､单独使用不予支付的2项,有时间限制的11项｡限有证据证明,限有明确诊断,限联合使用､单独使用不予支付,限有说明书属《2017版药品目录》新增限制类型,涉及药品数目最多的前3位限制类型从高到底依次为“限有证据证明”､“限有明确诊断”和“限不配合口服给药患者”｡

如图2所示,中成药中限说明书的2项,限证据证明的17项,限明确诊断的2项,限急救､抢救的7项,涉及药品最多的限制类型为“限有证据证明”｡综合中西药来看,限有证据证明和限有明确诊断两种新增限制类型涉及药品数目较多,表明《2017版药品目录》在对限定支付进行管理时更注重证据,限定更为规范,此种举措利于药品实际报销时的管理｡

对于治疗同一适应症疗效相当的药品,《2017版药品目录》选择经济性更佳的药品纳入医保基金支付范围｡例如抗血栓药阿司匹林和氯吡格雷,《2017版药品目录》将阿司匹林纳入医保基金支付范围,且无适应症限制,而对于氯比格雷,虽然其同被收录在目录内,但受到限定“急性期使用不超过12个月;非急性期使用需有阿司匹林不能耐受的证据｡”即仅保留氯吡格雷最为核心的临床价值,将相应的适应症纳入医保基金支付范围｡此种限制一方面有利于引导临床用药“能用阿司匹林治疗好的病症就不使用氯吡格雷,阿司匹林解决不了的问题再用氯吡格雷”这种正确观念的树立｡另一方面将氯吡格雷最为核心的适应症纳入医保基金支付范围保证了相关患者的临床需求得以满足｡由此既能够提高医保基金的使用效率又不影响临床的合理用药｡

《2017版药品目录》相比《2009版药品目录》,将更多的药品纳入医保基金支付范围,其保障范围进一步拓宽,而对30%的药品,尤其是新增品种和注射剂型等风险较高品种进行限定支付又表明其重视药品纳入目录后的管理,且管理时注重证据,限定更为规范,综合体现了《2017版药品目录》“宽进严管理”的调整思路｡对药品进行医疗机构级别的限定以及在同适应症药品中选择经济性更佳的药品纳入目录体现出《2017版药品目录》倾向保障投入产出率高的品种,且是在充分尊重药品临床价值的基础上全面提高医保基金使用效率｡在目录整体限定较为规范之外,可进一步完善对儿童用药品种的支付限定｡当前目录中对儿童用药的限制较宽泛,在日后医保药品目录调整过程中可结合儿童年龄､体重等与用药密切相关的特征精准限定儿童用药的支付范围,以防范相关药品临床不合理使用的风险,减轻由此带给医保基金的额外负担｡在医保目录内药品临床使用过程中,一方面应加强监控,以保证限定支付的执行,另一方面应结合药品的临床实际使用情况,进一步完善对药品的限定支付,以充分发挥其在促进医保基金高效使用及可持续运行方面的重要作用｡