近日，淄博市第一医院手术麻醉科迎来一位特殊的患者。李叔叔，现年60岁，因1月前诊断为直肠癌入住第一医院肝胆血管外科。更为不幸的是李叔叔还患有十多年的扩张型心肌病和冠心病，而且4个月前还因为心肌炎入住第一医院心内科治疗。本来就不佳的心功能加上这次心肌炎的打击心功能更加恶化。1月前查出直肠癌却因心功能极差，爬不到一层楼既感胸闷憋喘而不得不放弃治疗。但经肝胆外科、手术麻醉科、心内科的协力下，术前心功能准备，术中麻醉精细管理，手术室护士精心配合，外科医生为该例患者成功实施了直肠癌根治手术。
其实有很多患者的手术能不能做并非是因为手术有多复杂，而是在于麻醉管理在保障患者安静入睡以后他是否还能平安醒来。这其实才是那些幕后英雄——麻醉医生们的价值所在，他们是一群不为人知的人，他们是藏在无影灯背后的天使，他们是外科医生的千斤顶，他们是手术患者的守护神。
扩张型心肌病以左心室或双心室增大为特征，心肌收缩功能和舒张功能严重受损，主要临床表现为充血性心衰、心律失常，甚至心源性猝死。由于扩张型心肌病患者大多有明显心功能受损，心脏泵功能差，接受非心脏手术风险较高，麻醉处理非常棘手。该类患者麻醉处理要点在于维护心脏收缩功能，调整心室前负荷，降低心脏后负荷，维持心率稳定。谈起来容易，但大多数镇静、镇痛及麻醉药物均对心脏有抑制作用，那么如何制定完善的麻醉管理方案就成了一个至关重要的问题。
对于李叔叔的手术麻醉，麻醉医生特地为他量身定制了一套组合——硬膜外麻醉（俗称半身麻醉）+慢诱导气管插管全身麻醉+中心静脉压监测+直接动脉压监测+心输出量监测。硬膜外麻醉也就是咱们老百姓说的半身麻醉，因为李叔叔是下腹部手术，所以该种麻醉方法能满足手术的镇痛需要，而且该种麻醉方法还起到扩张下肢血管而降低心脏后负荷的作用，这也就减轻了李叔叔心脏的负担。但可惜的是半身麻醉却不能完全消除手术带来的神经牵拉反应，单纯凭着这一种麻醉方法李叔叔的大心脏还是很难应付神经的牵拉。全麻虽能满足各类手术的镇痛和麻醉，但是单靠全麻便得给予足量全套的全麻药才行，但因如前所述的全麻药的心肌抑制作用，李叔叔的这个大心脏也是承受不起的。于是麻醉医生决定在半身麻醉的基础上再给李叔叔辅以较浅的全麻。但全麻的气管插管的操作需要较深的麻醉深度而且极易引起循环剧烈的波动，这又是一个摆在面前的问题。故而麻醉医生用了一种对操作要求很高的技术——健忘镇痛慢诱导纤支镜引导的气管插管技术，该项技术过去国内只有301医院麻醉科才能熟练开展，李叔叔的麻醉医生正是从301医院医院学成归来。该项技术的好处在于保持整个插管过程病人清醒，保留病人自主呼吸，插管过程病人的心率、血压几乎没有变化，当然这也是在麻醉医生为病人做好气道表麻的基础上。李叔叔的麻醉医生正是利用了慢诱导插管循环更加平稳的优势，为李叔叔实施了该项技术，成功避免了因为气管插管而引起的心脏不良事件。而且因为最需要全麻药的术中镇痛和插管操作都被半身麻醉和慢诱导插管所解决，所以李叔叔的麻醉维持过程只用了正常全麻1/6的全麻药，这有效避免了全麻药对李叔叔脆弱心脏的抑制。这也就完整的保留了李叔叔心脏的泵的功能，但如何保证水池的水位合适（水少了不够抽的，水多了把泵憋坏），又能控制泵输出做功的压力（压力高了憋坏泵，压力太小旱死苗）这又需要实时的精确的监测数据来做指导，于是麻醉医生选择了中心静脉压监测（把监测导管从颈部血管一直放到右心房水平）和直接动脉压监测（桡动脉里面放监测导管，实时监测直接压力，而不是袖带量的那种），通过直接动脉压监测还能同步计算出动脉压变异率（这是个当今麻醉与重症学界都认可的指导液体容量管理的指标），同时监测心脏每博输出血量变异率，目前少数国内大型三甲医院和国外大的医疗中心麻醉科才有此配备，第一医院手术麻醉科也已经与世界最先进的麻醉管理接轨。
供稿：淄博市第一医院
编辑：侯庆东
校稿：赵凯
