近期，胸外科为一名大三学生进行了右肺包虫（棘球蚴）病的手术治疗。年轻的女大学生在此次发病之前腹部已经历经两次手术，一次是9年前的阑尾手术，一次是6年前的肝包虫手术，腹部已经留下了近30cm长的疤痕，对于一个花季少女来说，是一个难以接受的结果（图1）。
（图1 数年前两次手术的疤痕）
三天前，病痛又一次降临，突发胸痛胸闷伴呼吸困难，胸片提示液气胸，纵隔左移而转诊至日喀则市人民医院（图2）
（图2 右胸液气胸，纵隔左移，不紧急处理有什么危险）
胸泌外科主任拉巴平措亲自给予胸腔引流，引流出气体和暗红色液体，并和正在压茬交接培训的第四批胸外科主任郭卫刚联系，郭卫刚医生立即赶去病房了解病情，患者生命体征稳定，症状较前缓解，气管位置回归正中，建议行CT检查，同时完善其他检查，密切观察，随时做好急诊手术准备。第二天虽然没有正式上班，郭主任还是前往病房了解病情，患者的引流颜色变淡，病情稳定。在仔细阅读患者的CT片后，发现患者的病灶有约19*15*10cm大小，内有水莲样的放射影像改变，根据患者疫区病史和既往的手术史，结合CT表现，初步诊断患者是肺包虫病破裂引起的液气胸。包虫破裂往往是有种植、过敏的可能的，所以需要尽快手术治疗（图3、4）
（图3 置放胸腔引流管后右胸巨大包囊）
（图4 置放胸腔引流管后右胸巨大包囊）
但摆在面前的是，怎么做？采取何种手术方式？患者的CT提示支气管解剖变异，右上肺有一支支气管从气管右侧壁发出，同时患者伴有电解质紊乱（低钾血症），在科室的充分讨论下，在和母院复旦大学附属中山医院胸外科主任的沟通后，郭卫刚主任在拉平主任支持下决定行胸腔镜微创手术，针对病情制定了3套方案，同时补充钾离子，监测血电解质的变化。下午，再和手术室沟通，准备好微创手术器械，同时和麻醉师商量好麻醉方案，交代了该患者的支气管解剖变异（图5）
（图5 右上叶支气管变异，箭头所指处）
手术当天晨急查电解质正常，大三姑娘充满信心的进入手术室。在麻醉科赤列主任的良好麻醉保证下，在胸泌外科拉平主任和胸外科洛追医师的配合下，郭主任利用原来的放置引流管的切口单孔（尽可能的减少创伤尽可能减少疤痕）探查，见胸腔内充满了巨大的肿物，同时有粘连，打开外囊，完整取出内囊内容物隔离，并用高渗盐水冲洗外囊内侧壁，手术有条不紊的进行，似乎胜利的曙光就在眼前（图6）
（图6 已经放入隔离袋的内囊）
然在游离外囊和胸壁的部分粘连后发现，部分外囊和胸壁粘连紧密，同时当初破溃的小口处也已经粘连局限游离困难，郭卫刚主任当机立断再于第8肋间再打一个观察孔，再次游离部分粘连后探查见右中肺部分也和外囊粘连紧密，叶间裂水肿，发育不全，解剖不清，右下肺被包虫囊整个占据，右下肺无功能。怎么办？摆在术者面前的是：如果仅切除大部分外囊壁手术比较简单，然留下一个无功能的右下肺或者外囊重新形成一个囊腔的可能，都有可能造成余肺的不张及感染的几率升高；但如果切除右下肺除了游离粘连造成失血之外，该患者的的水肿和巨大囊肿挤压造成的解剖变异会给手术带来一定的不确定因素，手术时间肯定也会延长，对于第一天正式上班的刚到高原才两周的郭主任来说也是一个不小的挑战。为了大三女生的健康，为了术后的彻底根治康复，在麻醉科配合和拉平主任的支持下，郭主任决定行单操作孔下右下肺叶切除术，仔细游离粘连，尽量减少失血，细致小心解剖，右下肺动脉纤细并被推挤到后内，历时3个半小时，失血200ml，顺利完成微创腔镜手术操作（图7、8、9）。
（图7 术中腔镜探查游离粘连和解剖）
（图8 胸腔镜精细操作）
（图9 手术结束从单操作孔处取出无功能的右下肺）
手术完毕郭卫刚主任感到头痛明显加剧，顾不上吃饭即刻吸氧才得以缓解。在患者回到病房后郭主任夹着氧气袋吸着氧气去观察病人，见患者生命体征平稳，引流量很少才放心回住处继续吸氧。
手术成功是第一步，术后的观察、康复治疗尤为重要，术后的拍背咳痰，起床行走均需要医护的指导和心血。术后大三姑娘的生命体征稳定，但郭卫刚主任在帮助其拍背咳痰时发现胸腔引流瓶负压很大，说明由于巨大囊肿造成的空腔以及留下的右上肺和右中肺由于受压时间长复张欠佳，这时候需要加大负压吸引，才有利于余肺的膨胀，只有肺膨胀良好才能减少肺部感染的几率，填补空腔，减少引流，减少并发症，以利加速康复。日喀则新院的墙式吸引胸外科还没有使用过，郭卫刚主任和护士长咨询协调后找出崭新的墙式吸引头，同时也找出闲置的新的负压引流瓶，自制了负压吸引装置，成功的在日喀则市人民医院建起了负压吸引（图10）。
（图10 自制负压吸引系统，以利肺膨胀）
患者的心率稳定，氧饱和度稳定在99-100%左右，引流量减少，肺膨胀良好，术后第二天起床站立（图11）
（图11 术后第二天起床站立）
第三天行走，术后第四天复查CT提示右肺复张良好，见（图12）
（图12 术后四天肺复张良好）
术后第五天拔管，一周后出院，体现了微创、加速康复的宗旨。藏族病患家属和同病房的藏族同胞不停的竖起手指“安吉拉”。
秉着上海援藏干部日喀则市人民医院党组张浩书记的要求“把输血变为造血”，郭卫刚主任同时又详细给护士长、带教的胸外科医生讲解了自制负压系统的原理，让日喀则市人民医院胸外科使用起墙式吸引，使用起负压吸引，把这一简单技术传承应用下去，造福日喀则市的藏族同胞。
（上海援藏专家--复旦大学附属中山医院胸外科副主任医师--日喀则市人民医院胸外科主任-郭卫刚供稿）
