文：林嘉敏
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2014年以前，我国医保基金经济收入增长率均在25％以上，但近年来，全国医保基金收入增幅持续小于支出增幅。十九大报告提出全面取消以药养医，全面建立医疗保障制度，此外，对2017年政策文件统计，发现“医保”成为上半年的出现频率最高的词语，十九大将怎样改变中国，又将怎样改变医药行业？第三十二届中国医药产业发展高峰论坛上，国家食药监总局、人社部专家共同解读医保政策、研判政策趋势。
“医保”政策出台最多
过去五年是医药行业政策密集出台、产业格局变化最大的五年。据不完全统计，2017年1-10月国家层级发布政策文件277项，其中食品药品监督管理总局发布文件数为196项。
通过查询中国药招联盟（CAPD）统计资料，发现今年上半年发布文件TOP10关键词包括：医保、集中采购、药品监督、发展规划、临床管理、飞行检查、两票制、分级诊疗、药品及服务价格改革、医疗器械等专项工作。
围绕医疗支付制度改革，发文的规格越来越高。
2011年，人社部印发《关于进一步完善支付方式改革的意见》。
2013年，人社部、财政部、卫生部联合印发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。
2017年6月，国务院办公厅发布《关于进一步完善基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确2017年实现以病种付费为主的复合式付费方式，到2020年按项目付费明显减少。同时这也是国务院办公厅首次就医疗支付方式改革单独发文，支付制度改革的重要性可见一斑。
按病种付费 拟两年一调整
“十三五”以来，我国经济进入快速增长的换挡期、调整结构的震荡期、前期政策的刺激期，医保基金收入备受影响。与此同时，人口老龄化、疾病慢性化、卫生技术发展高档化所带来的医疗费用的不断增长给医保基金带来越来越大的压力。
但事实上，很多医疗机构在药品的使用上浪费严重，相关统计显示，每年由于不合理用药、劣药等因素，药品相关浪费金额高达一万亿元。人社部专家表示，总额控制的不仅是过快增长的费用，还有浪费的费用。“医院的发展过程，目前还处于挤水分的阶段，就相当于一块吸了水的海绵，人社部逐渐会在这块海绵上加力。”
据了解，目前国内医疗支付方式改革分三个层面：
一是宏观层面，加强社会保险基金的收支预算管理。
二是中观层面，实现对定点医疗结构，乃至对整个统筹地区实行付费的总额控制。
三是微观层面，实行以病种付费为主的复合式付费方式。
宏观层面上，人社部制定保险收支预算，会同财政部报国务院，国务院向两会汇报，批准以后就实施，实现收支预算刚性管理。
实现对定点医疗机构或统筹地区的总额控制，是控制费务，不是控制服务。这意味着，对于医疗机构而言，一旦制定付费标准，医院按照标准合理诊疗，制定临床路径、临床指南来规范医疗服务行为。同时，临床路径、临床指南作为医保对医疗服务监督考核的依据进行具体结算。
“按病种付费，只是医保给医院付费制定的一个计量单位，不是每一个病人都要花这么多钱，更不是每一个病人只能花这么多钱”。人社局官员强调，按实际病情可以单独申请报销。
除按病种付费之外，按病种分值付费同样值得关注。分值付费的核心就在于，工作中，分、值分开；结算中，分、值结合。此外，该人社部专员还透露将在门诊和基层医疗机构探索按人头付费方式。
标准周期方面，人社部称将根据实际情况，动态调整支付标准，拟两年一调整。
当我们在谈医保的时候，在谈论什么？DRGs?PBM?
现在谈医保，总是离不开DRG和PBM。
DRGs（diagnoisis related groups）即建立在诊断相关组（DRGs）基础上的付费系统。DRG主要包括三方面内容，一是分组，以疾病诊断为依据，根据消耗成本为基础进行分组，要求不同组之间呈显著性差异；二是权重，像按病种分值付费一样，以组为单位确定权重；三是确立基本权重的支付标准。
DRGs有两个功能，付费结算和医疗服务管理。比如同一分组之下不同医院的成本消耗、低权重组病人的死亡率等都反映了不同医疗机构的服务质量差别。
在医改和“互联网+”大潮下，海量新型医疗服务形式将慢慢崛起，集保险委托、药房管理、邮购、招采合一于一身的PBM就是其一。
PBM（pharmacy benefit management）即药品福利管理，指为药品的支付方提供服务和管理的机构。自20世纪60年代以来，美国PBM取得较大的发展，95％病人都通过PBM处理其处方，占全美全部处方的80％。
中国医疗市场与美国有着明显的差别，北京万户良方公司董事长、国务院医改专家委员会第一届委员房志武从“体制创新”角度，把美国PBM模式解读为国内的慢病三医联动。其实，从2007年开始，医保智能审核控费系统开始研发，到2015年，PBM在安徽省芜湖市全面试点。PBM在中国已经成功跨域起步期，逐步探索慢病管理及药品中心供应体系建设。
不久前，保监会对拟修订的《健康保险管理办法（征求意见稿）》公开征求意见。这是在2006年颁布健康险管理办法后，时隔11年，相关部门再次启动对健康保险监管办法的修订。在征求意见稿中，首次提及健康管理服务、医保合作。
在多保合一、三医联动驱动下，“社保泛福利化”难题有望突破。房志武预计，到2021年商业保险与社保衔接完成，商保将在医疗支付中承担50％的费用，成为重要的付费方。
来源：微信公众号“新康界”
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