对于困难家庭来说，最害怕的就是看不起病、看不上病。
记者｜戚向坤（整理）
来源｜中国县域卫生 综合新民晚报、新浪财经、第一财经等报道
“要么看病、要么吃饭”，对于困难家庭来说，最害怕的就是看不起病、看不上病。
上海市长宁区新泾镇这样有一户低保家庭，男方患有各种慢性病，女方十年前突发尿毒症，需要长期血透治疗。当时，这户家庭每月要花费4000元血透费用，其中自费约2000元。尽管街道通过各方慈善机构、帮困结对等不断帮扶，经济与生活上的压力还是使这个家庭喘不过气来。
幸好，从2010年这户家庭被纳入到长宁区“四医联动”政策时起，他家看病费用大大减少，每月只需承担约400元。
今年67岁的李贤蓉，罹患有高血压、糖尿病和抑郁症等疾病，她告诉记者：“家里两人就靠老伴每月3700元的退休金生活，之前近一半的钱都用在了看病上。”而纳入“四医联动”后，据李阿姨本人保守估计，每月总共支付的医疗费用甚至还不到50元，减免幅度高达90%。
在全国33个社会救助综合改革试点中，长宁区探索“四医联动”的医疗救助模式，其从困难群众为帮扶入口，根本目的是“保障人人享有基本医疗卫生服务的权利”。
“让长宁区没有因贫而看不起病的人，这是我们的宗旨。”上海市长宁区民政局局长章维说。
从试点到雏形
“当时，我国新医改提出了看病难、看病贵的问题。我们观察到，这些问题主要发生在贫困人群当中，而对于他们的保障没有全部覆盖。”长宁区卫计委副主任江萍说。
起初，长宁区内的医疗救助，是以医疗帮扶卡的形式针对各自管辖人群发放，并实行定点医院使用政策，卡值为300元～500元不等，有效期1年。“这样的形式不具备延续性，对资金的使用缺乏管控，直接影响了贫困人群医疗救助工作的效率。”长宁区仙霞社区卫生服务中心副主任张蓓燕说。
为了做到“精准”覆盖，长宁区卫计委于2008年成立科研项目，对区内某一街道的贫困人群看病费用支出结构作了具体分析。毕竟，卫生经济学所要考虑的是，如何在不增加资金投入量的前提下，既覆盖到受助人群，又能解决看病难的问题。
长宁区仙霞社区卫生服务中心随后选择了辖区内5个居委113户346人的低保低收入家庭作为试点，有针对性地推行利贫项目，并确定基本药品目录和基本检查目录实行减免政策。按照当时的政策，个人支付部分按照90％及95％享受减免保障，个人分别承担5%和10%，试点成效明显。
基于试点家庭对该项制度的高度认可，2009年，长宁区卫生局与民政局通过相关文件明确了“四位一体”的医疗保障制度。其中，救助资金由民政承担，项目的辅助系统完善由卫生局出资，项目试点也扩大到整个仙霞街道的23个居民区。“四医联动”的雏形由此诞生。
2010年10月，长宁区民政局、区卫计委、区人力资源和社会保障局（医保办）、区财政局在全市首推“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶”的医疗救助新模式，即“四医联动”。
其中，基本的医疗保险是指居民享受的基本医保，基本医疗服务是居民可在社区及医院就诊，政府医疗救助是指对救助对象提供的医疗减免，社会组织的医疗帮扶是其他慈善救济手段。
末端转向源头
打破了各自为政的格局，才能使政策前置成为可能，真正从源头上惠及群众。“困难群众看病，首先遇到的难题是，需要垫付的第一笔钱就拿不出来。于是我们突破了传统救助模式，从源头上干预，变事后救助为事先预防。”
长宁区民政局局长章维介绍，以前困难群体看病，需要先垫付再报销，现在这笔医疗费用直接减免，由街道直接和医院结算。“四医联动”完善了医疗救助制度，从源头上减少因病致贫，缓解因病陷入困境群众的“不能承受之重”。
在“四医联动”模式中，由民政部门承担医疗救助保障费用，统筹协调工作；卫生部门与医疗机构提供基本医疗服务，是实现事中救助的载体；医保部门做好困难人员的参保工作并提供基本保障；财政部门则落实救助资金与定点医疗机构的预拨款，确保资金周转；另有综治、司法、公安等其他部门对社区中戒毒、康复人员、刑释人员及就医异常人员加强教育引导。
截至2018年9月，“四医联动”累计为1.28万人办理“四医联动”保障资格，其涵盖对象囊括了区内民政特殊救济对象、低保人员、因病致贫人员、65周岁以上无业老人等困难群体。
“有些困难群体甚至连首付都交不上。我们的‘四医联动’，并不是让困难群体先去看病，看好以后再报销；而是由医保承担95％及90％的经费外，居民只要带极少的经费去就可以了。”章维说。
因此，上述这些居民，在参与“四医联动”下，其个人自负部分直接进入医保共付段，医保保障范围内由个人自负的部分，社区卫生服务中心就医享受95％，区属二级医院就医（除门诊配药）享90％的保障。
举例来说，如果低保对象医保范围内就诊花费200元，按50%医保统筹计算需自负100元，按市里现行门急诊医疗救助政策，只能救助60%即60元的保障。而享受“四医联动”医疗救助的个人在社区卫生中心就医，只需当场支付自付部分的5%即5元；在区属二级医院就医，只需当场支付自负部分的10%即10元。困难人员绝大部分费用由医保基金和救助资金承担，减免力度达95%-97.5%。
一方面，“四医联动”的政策下，居民看病的费用将由民政救助资金承担的部分当场减免，医疗机构先记账，再定期核算；这使得救助关口从事后向事前与事中转变，大大提升效率。
另一方面，困难人员绝大部分费用由社会医保基金和民政救助资金两方面来承担，减免力度达95％～97％。这也避免了困难人员缺乏首付资金而不敢就医的问题，这从源头上预防和减少各类矛盾的产生。
2012年至2017年，平均每年“四医联动”医疗救助支出保障费用2355万元，惠及18.7万人次。“四医联动”医疗救助一站式服务实施后，救助费用是原来的2.76倍，保障人次是原来的14.6倍。
享受到了实实在在的帮困减免，政策是否会被中止便成了保障对象所关注的问题。“该政策的制定，是对部门财政承载力的考验，从2010年试点至今已开展8年时间。我们每年会在上一年结算情况的基础上，对下一年预算进行判断，及早进行预算申请并预付到医疗部门。”章维说。
一个样本的背后
一个样本的背后，是多项成果的共振。早在2008年试点之初，长宁区就引入家庭医生制度，并与后来“四医联动”的救助对象进行签约。
该模式下，长宁区还将家庭医生制度试点工作与“四医联动”工作相结合：“四医联动”对象和所属社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议，享受定点医疗优惠政策；到所属的社区卫生服务中心就诊，由家庭医生接诊；如需转诊，由家庭医生负责从所属社区卫生服务中心转至区属定点二级医疗机构继续诊治。
“四医联动”对象与家庭医生签约（来自网络）
据了解，家庭医生以所属社区卫生服务中心为定点，向辖区内的救助对象提供“首诊”。救助对象在家庭医生处定点就诊，仅需支付个人自负医疗费用的5％，经家庭医生转诊至区域二级医疗机构就医，只需支付个人自负医疗费用的10％。
江萍告诉记者，“一些常见病，可以在我们社区跟二级医院都能解决的问题，其实并不一定要到三级医院去；目前，我们区内所能保障的应该是一个基本医疗，三级医院层面的个性化需求是较难覆盖的。”
截至2017年底，长宁区已签约居民34.5万，签约率达50.1％，有效医疗格局初步形成。同时，经复旦大学评估，签约居民的基层就诊率比例高于非签约患者，其医疗费用上升趋势也较为缓和。家庭医生制度，也一定程度上强化了区域内的医疗机构、社区卫生服务中心双向转诊，为分级诊疗的构建提供基础。
当前，解决贫富差距问题，需要从达到公共政策目的、稳定社会秩序、维护政府形象等方面进行辩证地考虑。“社会救助就是构筑家庭幸福、社会和谐稳定的最后一道防线，这也是‘四医联动’的核心价值和创新示范作用之一。”章维说。
在“四医联动”医疗救助模式下，各职能部门的沟通、互动更为频繁，在明确责任、强化合力上，长宁区所提供的经验值得借鉴。
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