【医护手记】
我的“意大利之夏”
脑外科主任 罗晟
在医院领导的大力支持下，通过层层选拔和考试，我有幸获得了四川省卫计委组织的公派出国学习的机会，参加由国际应急管理学会医学委员会(TEMC)组织的国际医学合作进修项目，于2018年6月至2018年8月和来自全国各地的其他39位同仁共赴欧洲文明的摇篮——意大利共和国的托斯卡纳大区锡耶纳大学医院（Azienda Ospedaliera Universitaria Senese，AOUS）进修学习。
初识锡耶纳大学
意大利共和国（Repubblica Italiana）系欧盟创始会员国，八国集团成员国，位列欧洲四大经济体，其医疗技术是欧洲最先进的国家之一，医疗模式的合理性及先进性也是全球典范，在WHO对全球191个国家医疗模式进行的排名中位列第二。
意大利行政区划不同于我国，全国分为20个一级行政区——大区（Regione）。意大利实行 “大区医疗自治”，各个大区有一定的医疗自主权，锡耶纳大学医院所处的托斯卡纳大区的医疗模式和医疗质量稳居意大利前列，并被命名为“托斯卡纳医疗模式”，在意大利国内乃至欧盟各成员国间推广借鉴。
锡耶纳市是托斯卡纳大区锡耶纳省首府，是一座具有千年历史的中世纪古城，与佛罗伦萨同为文艺复兴的发源地，并于1995年被列入联合国《世界文化遗产名录》。
锡耶纳大学 (Università degli Studi di Siena) 创始于1240年，是意大利和世界上历史最悠久的大学之一，它是在3所更为古老的学院（法学院、文理学院和医学院）的基础上建立起来。首任校长是意大利著名教育家、哲学家比埃特洛•依斯班诺，其于1276年被选为罗马教皇古奥凡尼二十一世。锡耶纳大学历史悠久、治学严谨、教学质量国际一流，目前拥有18个研究中心，其中医学技术研究中心在国际上享有盛名。
锡耶纳大学医院原名“梯前圣母玛利亚医院”，是全世界至今仍在运营的最古老医院。其始建于公元1000年前后，1070年开放运营，1970年前后搬迁至郊区现址，原址则改为博物馆。锡耶纳大学医院目前已经发展成一所“国家级专业化的医院”。在神经科、心肺肾移植、介入放射、肿瘤免疫治疗、急危重新生儿救治、急症急救等方面处于欧洲先进水平，拥有欧洲最好的心脏移植中心，达芬奇手术机器人也源于锡耶纳大学医院。
他山之石可攻玉
锡耶纳大学医院神经外科是该院传统优势临床科室之一，神经外科有10名专科医师，病区包括40张普通床位，独立的NICU病房总共有10张床位，拥有3个手术间，年手术量1800台。由于在意大利医疗体系中，心脏外科、神经外科专业在一、二级医院不设立，所以全意大利仅在约20家左右大医院设有神经外科，锡耶纳大学医院神经外科在这其中名列前茅。锡耶纳大学医院神经外科手术涵盖颅脑肿瘤、神经损伤、脑血管病、功能神经外科及脊柱脊髓疾病（意大利骨科专业只包括骨与关节疾病，脊柱、脊髓疾病归属神经外科）。手术中既有V-P分流、颅骨修补、颅内血肿清除术、脑胶质瘤、脑膜瘤切除术、经鼻蝶垂体瘤切除、脊柱脊髓损伤、椎间盘切除术等常规手术，又有颅内动脉瘤夹闭、颅底、脑干肿瘤切除术、颞叶海马切除术、DBS术以及国内少做的周围神经外科手术等。
神经外科的器械、设备配置可以用“高、精、新、全”来概括，不仅包括蔡司Pentero 900手术显微镜、Medtronic Stealth Station S7神经导航系统、Medtronic手术动力系统、大型C臂、术中超声、术中电生理系统、3D高清神经内镜系统等高新设备，各种手术器械种类及型号也齐全到超乎想象，比如做一台颅内动脉瘤夹闭术需要用到的动脉瘤夹，竟然会准备不同大小、角度和型号的数百枚之多，满满的一推车。
神经外科手术间位于病房所在楼的地下二层，3个手术间都配有独立的麻醉准备间、刷手间、器械间等，相互连通。每间手术室的挂臂上均悬嵌有数个高清显示屏幕，可满足麻醉医师、护士及观摩者从不同角度进行观看。由于在意大利医生的培养周期长、成本高，神经外科手术很多都是一名主刀医生独立完成，助手的工作基本都由设备或者护士完成，除开教学目的，少有助手上台。所以手术室护士训练有素，对手术仪器设备、器械耗材十分熟悉，均能与主刀默契配合。
锡耶纳大学医院手术室共有75名麻醉医师，麻醉医师团队水平一流，而神经外科麻醉医师的工作方式颇具特色。在锡耶纳大学医院，10多名神经外科麻醉医师轮流在手术室和ICU病房分别担当麻醉医生和ICU医生。这样使得麻醉医生对于患者术前、术中、术后患者情况了解更为完整，对患者的围术期管理也更加连续。欧洲首例儿童深低温体外循环脑手术就是在锡耶纳大学医院神经外科与麻醉医师团队配合下完成的。在长达20小时的手术过程中，通过体外循环和深低温（18℃）麻醉技术使患儿心跳中止15分钟，从而顺利切除其先天脑动脉肿瘤，患者术后恢复良好。
科室主任DR.Giuseppe Oliveri和带教老师DR.DI PIETRO GIOVANNI对我在神经外科的临床学习给予了极大地帮助，根据我的意愿制定了完善细致的规划。
Giuseppe Oliveri主任是意大利知名神经外科专家，非常和蔼可亲，专业知识渊博，极具“工匠精神”，深受大家敬重，因为其手术技术高超，日常工作非常繁忙。每天排满预约的患者，不少欧盟之外国家的病人也慕名而来。
我的导师DR.DI PIETRO GIOVANNI具有丰富的临床和教学经验，工作态度精益求精，指导过许多来自世界各地的进修医生，同期的中国神经外科医生还有广州南方医科大学珠江医院神经外科周大夫。DR.DI PIETRO GIOVANNI非常随和与绅士，始终面带笑容。他的英语非常流利，对中国医生十分友好。在跟随他出门诊、会诊以及观摩手术的过程中，他总会友善的向我解释他的工作，探讨疾病诊断及手术方法进展等问题，从而使我能够了解更多的欧洲先进的理念和技术进展。
DR.DI PIETRO GIOVANNI不仅非常乐意回答我们提出的问题，有时还会讲述他的家乡与成长历程。有一次当他看到我早前与MG Yasargil教授、M Samii教授的合影时，更是滔滔不绝，因为他也同样崇敬这两位神经外科的泰斗大师。他对中国神经外科的现状与发展也十分感兴趣，并且非常关注将于明年（2019年）在北京召开的世界神经外科联合会大会（WFNS Congress Beijing 2019）。
人性化管理营造和谐医患关系
在意大利研修学习期间，我不仅在该院神经外科接受了临床专业训练，还接受了多项公共理论课程培训，如意大利国家及托斯卡纳大区医疗服务体系、家庭医生体系、公务员医生的聘任、外科预住院中心路径及手术室管理、临床风险管理、公共关系办公室和志愿者的角色、ICU监控体系、疼痛管理、精益理论在医疗体系中的应用、皮肤库等。此外，院方还组织我们参观了该院母乳库、造口护理中心、早产新生儿妈妈之家、老年护理院，以及锡耶纳118 急救中心、志愿者协会、市立药房、医院静默室等。医院图书馆也免费给我们中国医生开放。
通过培训，意大利健全完善的医疗体系、覆盖全面的医疗保障体制、和谐的医患关系、人性化的医疗氛围给大家留下了深刻的印象。
意大利是一个高税收、高福利国家，实行的是全民免费医疗。定居在意大利的外国人也平等地享有其医疗资源。目前各大区实行国家政府监督下的“医疗区域自治”。在意大利非急诊的所有诊疗都是实行预约制，需经由家庭医生预约转诊。以神经外科手术为例，非急诊、良性的颅内肿瘤往往预约时间长达三个月。患者的术前检查和准备都集中在预住院中心完成，手术当天患者往往才入住相应病房，术后计划出院当日则转到预出院中心。优化的流程缩短了住院时间、保证了病床的高效使用，从而节约了医疗资源。
意大利医疗资源高度统一管理，要求各医疗机构间资源共享、互相协作，从而达到共同发展。以器官移植为例，托斯卡纳大区三所大学医院（AOU）中，锡耶纳大学医院负责心脏、肾移植，佛罗伦萨大学医院负责肺移植，比萨大学医院负责肝脏移植。如此配置，有效地避免资源重置和浪费，也使得每所AUO集中力量发展其优势专科，使之达到了欧洲一流乃至国际一流的水准。
意大利118急救中心相当于国内的120急救中心。但这里的所有人员，包括司机、医护等均由经过严格培训考核的志愿者担当。院前118急救中心会根据需急救者的卫星定位及病情紧急程度，迅速调度通相应的地区急救车实施救援及转运，必要时可以直接调度直升机救援。所以整个托斯卡纳大区配备三架直升机，锡耶纳医院的直升机功能最强，具备海上悬降、浮降能力。
在意大利与医疗相关的自愿者团体有许多。有一类被称为“小丑医生”，他们不是真正的医生，而是来自各行各业，成员在完成培训后加入，他们自行购买道具，装扮成小丑的模样，到医院去陪伴患病的儿童、照顾孤独的老人，给患者送去欢乐及全社会的关爱。值得一提的是，“小丑医生”已经走出锡耶纳大学医院，来到我们中国，并且在中国遍地开花，给中国儿童病患带来了欢乐。
对患者人性化及细致化管理甚至体现在医院的建筑外观设计上。锡耶纳大学医院由五栋主楼组成，各个临床科室分布于不同的楼区，为了方便患者出入及辨认，医院除了在大厅设有咨询台外，还在大厅的地板走廊上画有7条不同色彩的指引线，每条色彩对应不同的病区，比如神经相关疾病是绿色线条。使得患者即便是首次来到医院，只要按着线条颜色的指引，即可轻松到达。
各专业的门诊、病房、手术室相对集中，方便患者转移，门诊也有相应的特殊检查和实验室检查，一站式服务使得大部分患者无需排队，也无需不同部门来回跑动。病房非常整洁，安静，患者无需家属陪护。查房时，主治医师和主管护师同时对患者进行巡视，医嘱变更和换药等处置也于床旁即时完成。手术室有专门的术前准备室，术者及麻醉医师、护士在此与患者沟通交谈，以缓解患者紧张情绪，神经外科许多手术是采取坐位，术前护士会帮患者穿弹力袜，以预防深静脉血栓形成。手术室内对病人的保温措施做得非常到位，充气保温毯是标配，有效防止术中、术后患者体温低及寒颤的发生。
平等的全民公益医疗模式使得医疗行为变得单纯和规范，公务员医生身份使得医务人员担当了国家与社会赋予的责任，先进的医疗技术为医疗服务的质量的提高提供了保障，全体公民签约家庭医生的诊疗模式使得医患关系变得和谐顺畅。正是上述种种，使得意大利成功并富有成效的医疗卫生体制得到WHO的认可。
