让优质医疗资源最大化地为百姓服务 看玉溪医联体、医共体建设做法
发布时间：2018年10月11日 13:46:31 来源： 云南网
云南网讯（通讯员 高双桥 李文雯）在健康扶贫如火如荼的推进过程中，优质医疗资源配置不均问题始终是个瓶颈问题。如何破题？群众看病难、看病贵问题如何化解？基层医疗卫生机构的服务能力如何提升？医疗卫生服务体系整体效率如何发挥？
为了让广大人民群众少生病、少住院，看得好病、看得上病、看得起病，我们应该构建怎样的诊疗模式和就医格局，以回应健康玉溪大背景下的民众呼声？
从县乡村卫生服务一体化到医共体、医联体，玉溪的经验和启示何在？我们看看玉溪市如何在这个问题上“见招拆招”。
小街：从零起步
玉溪市的小街，这个曾经因地热温泉而闻名的集镇，2014年又一次因为医改的小街“529管理模式”而进入公众视野。
2014年1月6日，玉溪市县乡村卫生服务一体化管理推广现场会暨推进会在峨山县小街卫生院和峨山县城召开；2015年，国家财政部、卫计委先后调研小街卫生院的一体化管理模式；2017年，峨山县代表云南省接受国家公立医院综合改革复核评价，小街“529管理模式”受到充分肯定。
2012年到2018年，小街卫生院实现了从托管到县乡村卫生服务一体化，再到医共体的华丽三级跳。“2012年小街卫生院被峨山县人民医院托管，开启了玉溪县乡村卫生服务一体化试点，6年后，在县乡村卫生服务一体化试点中形成的小街‘529管理模式’又为全市的医共体构建了基本雏形。”峨山县卫计局副局长普学明说。
2012年的小街卫生院基本处于“零处方、零病人”的瘫痪状态。除了一些急救药，这里几乎没有任何药品。“没有药品，病人不来看病；没有病人，医院就没有发展；再加上管理不善、机制不活、设备落后、人才缺乏等原因，小街卫生院就一直处于这样的恶性循环中。”小街卫生院负责人李光庭说。
如何让这一潭死水再流动起来？2012年8月，小街卫生院由峨山县人民医院托管，本着“缺什么补什么”的原则，县人民医院下派管理人员、医务人员到卫生院上班，卫生院医务人员到县人民医院进修培训，县人民医院的设备资源共享。同时，卫生院又对辖区内的村卫生所进行托管，下派医生到村卫生所指导乡村医生进行规范化操作，提升卫生所的医疗服务水平。托管至今，县人民医院投资221.8万元，对小街卫生院及辖区内卫生室进行了装修、改造，并购置了相应的医疗设备。
小街县乡村卫生服务一体化管理模式无疑是创新卫生院管理机制、体制的新尝试。在托管过程中，最终总结形成了小街“529管理模式”，即坚持“5个不变”原则：资产归属不变、独立法人不变、卫生院功能不变、财政支持政策不变、职工身份不变；把握“2个对等”要求：权利与责任对等、投资与收益对等；实行“9个统一”规范管理：统一行政管理、统一人事管理、统一绩效考核、统一对村卫生室的管理、统一业务管理、统一财务管理、统一药品管理、统一人员培训、统一信息化管理。
小街“529管理模式”为全市全面推进、推广县乡村卫生服务一体化管理工作提供了有益借鉴，规避了可能存在的风险。对普通百姓来说，在乡镇卫生院就可享受到县级医院的优质服务，而且只需要承担乡镇卫生院的收费标准，节省了进城就诊产生的食宿、交通等费用，大大降低了就诊支出，特别是常见的高血压、脑栓塞等单病种在卫生院的住院费用明显低于县级医院。“像一般性的支气管炎，在县人民医院住院治疗需自己支付1000元以上，而在乡镇卫生院最多只要400元左右。”李光庭说。
“以前在卫生院做不了化验、检查，太不方便了。现在医院变大了，设备和药品也多了，我们在家门口就能看病，很方便。”75岁的村民龙开仁说。“小街模式”既符合政府优质医疗资源下沉，最大限度惠及百姓的初心，又能破解百姓看病难、看病贵的困局。6年来，小街卫生院的门诊、住院人次及业务收入都呈明显上升趋势。2017年小街卫生院门诊人次突破8万人，门诊收入突破365万元，住院人次突破800人，住院收入突破113万元。截至2018年8月底，其门诊量已经高达6万余人次。同时，小街县乡村卫生服务一体化管理所形成的经验也为峨山县大刀阔斧进行医联体建设提供了底气。借鉴小街“529管理模式”，2018年3月峨山县成功组建了以县人民医院为龙头，县中医医院为协同，健安医院、康和医院参与，各乡镇（街道）卫生院为枢纽，村卫生室为基础的峨山县医疗与健康服务共同体。
从医共体到医联体
新平县卫计局副局长魏振华正忙着对12个乡镇卫生院进行调研。8月1日，新平县启动医共体建设，其中县人民医院托管建兴、平掌、戛洒、水塘、者竜及桂山、古城街道社区卫生服务中心及其所属卫生室，县中医医院托管漠沙、老厂、新化、平甸、扬武等乡镇卫生院及其所属卫生室，在新平县域内形成了两大医共体。“此次调研一方面是要摸清乡镇卫生院对医共体的期待与实际需求，另外也是希望能为下一步医共体的管理提供思路和决策依据。”魏振华说。
成立医共体后，县人民医院做的第一件事是将桂山、古城社区卫生服务中心和县人民医院健康体检工作相关科室和岗位人员整合为新平县城区健康管理中心。自此，桂山、古城社区的居民在社区内就可享受到县级的公共卫生及健康服务。“借助信息化平台，居民在服务中心体检后便可享受到县人民医院的健康管理及健康提示，此外，对于慢性病人和严重精神障碍患者，县人民医院的医生还可直接指导服药。”中心负责人郭丽告诉记者。
同属民族自治县，今年8月，元江县召开医疗共同体建设启动会，标志着元江县域医疗服务共同体正式成立并启动运行。此前，元江县人民医院曾与玉溪市人民医院签订对口帮扶协议，与昆华医院、云大医院、昆医附二院、昆明市妇幼保健院、玉溪市人民医院、玉溪市妇幼保健院、玉溪市第二人民医院等7家三级医院签订建立医联体协议；与玉溪市第二人民医院、昆医附二院等签订专科联盟协议。元江县中医医院与玉溪市中医医院签订对口帮扶协议、医联体协议及针灸推拿专科联盟协议。这些合作有力推动了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式在元江的运行。“与上级医院的合作为县级医院提供了人才和技术储备，下一步通过医共体建设，县级医院的优质资源下沉乡镇卫生院，必将提升基层的整体诊疗水平和服务能力，真正实现小病不出村，大病不出县，切实解决民族地区群众看病难、看病贵的问题。”元江县卫计局局长胥春云说。
2017年12月下发的《玉溪市加快推进医疗联合体建设实施方案》要求，医共体、医联体建设要坚持以人民健康为中心，以落实医疗机构功能定位、提升基层服务能力、完善双向转诊机制和强化医保支付方式改革等政策引导为重点，推动构建分级诊疗制度，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变，让广大人民群众少生病、少住院，治得好病、少负担。显然，作为玉溪医共体试点，峨山县医共体担负着探索实行与分级诊疗制度相适应的医保资金管理方式改革，优质医疗资源下沉、提升基层服务能力的殷殷期望。
“峨山的医共体建设，最大的亮点就是建立了‘总额管理、结余归己、超支分担’的医保打包付费方式，这有利于各医疗机构提升卫生服务能力，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变。健康管理好，群众少生病，医保资金结余多，医共体利益就多。”医共体理事会理事长、峨山县人民医院院长柏跃华坦言。
为真正实现医共体资源纵向整合、分工协作，形成医疗健康服务新格局，峨山县医共体成立了包括信息管理中心、后勤管理中心、财务管理中心、消毒供应中心、基层管理中心、治未病管理中心等在内的18大中心和医共体办公室，并以这些中心为抓手，开展诊疗服务工作。“目前，峨山县医共体已逐步建立了资产统一调配、人力资源统一管理、收入统一分配等制度，实现了医疗卫生工作重心下移、优质资源下沉，并与基本公共卫生服务紧密衔接，为居民提供了包括院前预防、院中诊疗、院后康复在内的全程医疗健康服务，提升了群众的就医获得感和健康水平。”普学明说。从峨山县卫计局提供的数据看：峨山县医共体成立至今，医保基金运行安全平稳，医共体服务能力逐步提高，群众就诊更加便捷。
9月3日，峨山县人民医院与玉溪市人民医院共建专业紧密型医联体签约揭牌，这标志着峨山的医共体建设已由县内延伸到县外。
作为玉溪市人民医院派驻峨山县人民医院的13名医生之一，刘秀红挂职峨山县人民医院皮肤科副主任。坐诊第一天，她就做了两台手术，收了一个住院病人。在未来的三年中，门诊及手术将成为她的工作常态，她的到来，也使峨山县人民医院皮肤科的工作得以延续和正常运转。到峨山县人民医院担任常务副院长的王兴生的工作则更侧重于医院的学科建设、医疗质量、医疗安全等医疗业务管理。据他介绍，市人民医院将重点支持峨山县人民医院建设重症医学科、康复医学科、皮肤科、眼耳鼻喉科、急诊医学科，让峨山县人民医院2019年能达到《二级医院医疗服务能力标准（综合医院）》规定的要求和能力。“医联体建设的意义在于推进分级诊疗制度，明确各级医疗机构的功能定位，实现各级医疗机构的分工协作，调整医疗资源配置，规范有序就医，构筑医疗服务体系‘正三角’。”市人民医院院长曾勇说。
经验和困扰
《玉溪市加快推进医疗联合体建设实施方案》提出，在县域主要组建医共体，重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院（社区服务中心）为枢纽、村卫生室（社区服务站）为基础的县乡村一体化管理医共体，积极推行小街“529管理模式”。
小街“529管理模式”经验何在？玉溪市卫计委医政医管科科长杨坤认为，医保整体打包付费制度是“529模式”的核心，一方面医保整体打包付费可以最合理的使用医保资金，同时医共体还可统筹规划内部医疗机构的发展资金和发展步骤，改变以往乡镇卫生院依赖政府投入的现状；另一方面，多年来，全额拨款导致乡镇卫生院“干多干少一个样”“干好干坏一个样”，而医共体实行“总额包干、结余归己、超支分担”的医保支付方式改革，可在很大程度上调动乡镇卫生院的积极性。此外，杨坤还认为，峨山这种紧密型的医共体与过去的县乡村一体化相比，最大的优势是促进人力资源有序流动，真正实现管理、服务、责任、利益的共同体。
人才是能否实现分级诊疗的根本所在，人才在医共体内部的双向流动能够极大地提升基层的卫生服务能力和医务人员的医疗水平。峨山县双江卫生院是这种人才流动最直接的受益者，在县中医医院的支持下，双江卫生院开设了中医馆，有县中医医院的医生坐堂问诊。目前，中医馆有300多种药材，可开展针灸、推拿、拔火罐、刮痧等8种中医诊疗，今年以来，截至8月底，中医门诊已接诊1200多人次。在县人民医院的培训指导下，双江卫生院还再造了门诊流程，开设了西医门诊，今年以来，截至8月底，门诊量已达3600余人次。
然而，在方便患者的同时，这样的流动也让基层医务人员心怀顾虑。“乡镇卫生院是属于全额拨款的事业单位，加入医共体后，员工最担心的是流动之后身份和待遇发生变化。”新平县漠沙卫生院院长杨晓梅说。2014年开展县乡村一体化管理被县中医医院托管后，漠沙卫生院新增了妇产科门诊，并能独立开展急性阑尾炎、腹股沟疝、包块切除、痔疮、肌腱吻合、骨折复位等外科手术，业务量呈井喷式增长。目前该卫生院的门诊人次已从2014年的6万多人次跃升为9万多，住院人次也从零突破到800多。加入医共体后，与中医医院的业务联系和共建更为紧密，可以预见，门诊量和住院人次还将有大幅度增长。但这种增长却让杨晓梅高兴不起来，因为今年8月卫生院已用完了全年核定的医保资金。“下一步卫生院还将开展傣医诊疗和中医住院服务，服务能力提升，医保资金出现超支怎么办？加入医共体后，对卫生院的医保资金如何核算？”这是目前她最关心的问题。
对于基层的顾虑，杨坤援引《玉溪市加快推进医疗联合体建设实施方案》进行了解答：医联体内统筹薪酬分配，充分调动医务人员积极性。鼓励医共体内医务人员实行统一招聘、统一管理、统一使用、统一培养。而在医保资金的使用上，要进一步发挥医保经济杠杆的作用，在现行基本医保政策不变的前提下，实行基本医保向医共体整体打包付费制度，由牵头医院统筹管理，结余由县级医院、乡镇卫生院和村卫生室按比例分配，促进医共体内由以医疗为中心逐步向健康为中心转变。
2018年9月，传来玉溪市卫计委的消息：目前，七县二区已启动医共体建设，峨山、新平、元江医共体已建立揭牌，玉溪医共体建设大幕正徐徐拉开。
