▍来源：赛柏蓝 作者：山东风轻
2018年还未过去，但下降的药价却蒙眼狂奔破不及待的冲向了2019年。
近日，在北京召开的国内某医药峰会上，武汉市相关人士郑重介绍：新近开展的药品带量采购中，基础输液平均降幅达到18.7%，其中最高降幅高达24%。
在各地医保局刚刚陆续挂牌成立的背景下，武汉开展的药品带量采购，无疑给惶惶不可终日欲待来年的药品招标，提前打响了冬日里清脆的降价第一枪！
有非常之人，才能成就非常之事。在医保局陆续成立，药品价格利益纷繁交织的乱世背景下，在触碰药价尚处在小心翼翼的过渡阶段，“不识实务”的武汉带量采购横空出世，就像迎战风车的堂吉诃德，宣告：无论“巨人”多么强大，我都将勇往直前。降价矛尖所指，部分药企的幻想瞬间破灭。
凛冬已至。药价降幅的空间如此之高，是否意味着2019年全国药品降价潘多拉魔盒被提前打开？
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传统意义上的省级药品集中采购，顶层设计得不可谓不完美。无论是《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发【2010】64号文）还是《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》（国办发【2010】56号文），很多创新性的做法，比如招采合一、双信封制、量价挂钩等均让人眼前一亮。期间，学习安徽药品招标好榜样！“降价向安徽看齐”成为了业内流行一时的风潮，但安徽，却悄悄地在改变。
2014年，安徽1118基本用药采购，虽然依旧沿用了此前的“双信封”招标模式，但实施细则发生明显变化，不再以“最低价”作为中标的主要因素，而更倾向于综合考量质量类型、新版GMP认证情况、实际报价和降幅等多方因素。但招标上瘾的各省招标，仍然抓住“唯低价是取”的文章不放。但当时的分类采购，存在着巨大的漏洞，即行政管制下的药品采购，在价格方面，仍然存在着失灵的薄弱地带。
以某省2012年的招标文件为例，在质量层次划分上，专利、原研药品赫然被列入的第一质量层次，而单独定价药品、优质优价药品则被列入了第二层次，至于获欧美认证的药品则被列入了第三层次，GMP药品，则被放在最低的第四层次。
在那个时代，得质量层次者得天下！对当时的代理商而言，品种能够单独划入一个质量层次，基本上意味着可以避开同通用名同规格其它竞品的绞杀，价格体系已经维护住了一半。于是，当时，拥有一个较为理想的物价，成为了多少药企的梦想。而能够跻身单独定价与优质优价，则更是无上荣光。而能够进入单独定价与优质优价的品种，可谓奇货可居。
于是，在当时，经常能看到一些笑谈：某产品在A省以原研名义获取了单独定价，在B省却被划进了普通的政府指导价。在A省招标采购中会被划进第一质量层次，但在相邻的B省却被划进第三质量层次。那是因为，在各地发改委定价时代，一个单独定价在各地都能定了个“花”来，各地解释百花齐放，定义花团锦簇，需要的材料也是花样翻新。至于省级药品招标，则更是如此：一个简单的原研认定，不同的省份判定看似差异不大，却内含玄机。有时候，一份小小的释义，就足以要了相关药品价格的老命。
当时许多省份的招标文件显示，同招标通用名、招标剂型、招标规格、质量层次（即同药品编码、同层次分组）的为一个竞争（评审）组，同一竞争组有3个的按竞价规则进行竞价入围，报价高的淘汰。而跻身较高质量层次且同品规的原研药、单独定价药品，则享受着谈判的待遇。于是，乱象丛生：一边是充分竞争的低质量层次药品，为了获取中标，在竞价组，可谓价格拼得是昏天暗地。一边是没什么对手的高质量层次议价组，在两轮甚至三轮的议价过程中，象征性的降点甚至不降，即可中标完胜。
药价虚高与虚低并存，市场竞争与行政管制并存，谁又能说是谁的错？
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这种传统意义上纠缠不清的省级招标采购，在区别药价合理性方面，实在是乏善可陈。于是，2015年，药品招标新的指导文件7号文与70号文出台了。新的药招文件，其实是在继承56号文与64号文的基础上，对传统省级药品招标的一种重新分割式定义：
在分类采购方面，对药品不同类别采用不同的采购方式，分为招标采购、谈判采购、医院直接采购和定点生产、特殊药品采购。
在阳光采购方面，要求统一省级药品采购平台规范化建设标准，推动药品采购编码标准化。建立药品采购数据共享机制，实现国家平台、省级平台、医院、医保经办机构、价格主管部门等信息互联互通、资源共享。
在带量采购方面，强调以医院需求为导向，医院按照不低于上年度药品实际使用量80%制定采购计划。具体到通用名、剂型和规格，每种药品采购的剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种。
在试点采购方面，则特别要求省市采购同步、价格联动，省级招标采购和试点城市自行采购要同步启动实施，试点城市成交价格明显低于省级中标价格的，省级中标价格应按试点城市成交价格进行调整。
这四个采购，基本上能够把药品采购的环节与弊端都考虑到了。但唯一没有考虑到的就是，二次议价对省级招标的影响力会如此之大。这其中，尤其是医改试点省的二次议价冲击力。
2014年的安徽16+1，2015开始的浙江二次议价，直至蔓延到今天的许多省份的地级市、县甚至是单体的医疗机构，都打着带量采购的名义开展二次甚至三次议价。对开展二次议价的市、县、医联体、医疗机构来说，随着零差率的实施，新的财政补偿机制仍然需要建立建全，没有钱，就没有饭碗，于是，一切都向市场要！不换脑袋就换人！不搞二次议价都对不起带量采购这四个字！于是，行政管制的省级采购演变成行政分散管制的片区单体采购，市场竞争演变成杀猪宰羊吃肉的降价大战。
不同的是，顶层设计方面，药品集中采购要有利于破除以药补医机制，加快公立医院特别是县级公立医院改革；有利于降低药品虚高价格，减轻人民群众用药负担；有利于预防和遏制药品购销领域腐败行为，抵制商业贿赂；有利于推动药品生产流通企业整合重组，公平竞争，促进医药产业健康发展。
实际落地方面，药品采购化集中为分散，各采购主体充分利用 “结余留用、合理超支分担”激励约束机制的自我异化理解， 通过一轮又一轮的二次议价，再次进行了新形势下隐形的以药补医。
于是，当GPO、采购联盟、试点采购等二次议价成为一种新常态时，省级药品集中采购的政策效果就无从谈起， 70号文强调要求的“要坚持药品集中采购方向，实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购”在某种程度上已经成为了一片禅意浮云，犹见神韵，不见踪影。
对药企来说，价格空间是有限的，各地招标采购普遍的流通做法是互相比价：你比我低，我比你更低！企业为应对普遍面对的“二次议价”以及未来医保局成立后开展的药品采购，不得不从统筹设计角度，维护价格体系，但维护之路，何其艰难！
再举一个例子，药价谈判。
目前很多省、市、医院仍然是以人机对话开展谈判。这种谈判看似公允公平，但是在一种信息沟通不畅、彼此无法掌握对方真实目的的背景下开展的。专家提出建议价时没有给出科学明确、公平公开的依据，仅以降价作为最终目的，主观随意的色彩较浓。以西南某省医联体、医院议价为例，有的第一轮专家建议价直接在投标价的基础上砍掉60%；甚至还有一毛钱的回价。有的专家不考虑企业给出还价理由，第二轮给价仅在第一轮报价基础上上浮几毛钱。
这样的议价，没有让买卖交易双方直接进行谈判，取而代之的是电脑背后的专家，一价定江山。在这样的议价面前，错误的曲解“医疗机构作为议价主体”的政策内涵，将基本的市场规则给予推翻，没有给予企业平等的权利、平等的机会，这样的议价又怎么能议到实处？！议出真实的价格？
失灵的其实不仅仅是市场机制与行政机制，诛心有时候往往更重要。
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从2017年开始，药企忽然发现维价困难了。
先是两票制全国大规模的推广，后是一致性评价带来的血雨腥风。
对两票制的看法，市场上有一种声音：价格虚高是由药品集中采购管制决定的，与渠道票多少票无关。事实上，这只说对了一半，药品价格确实是由集中采购规制的，但对“价格虚高”的理解，相信还有许多人没有参透政策制定者的初心。笔者认为，价格虚高，除了反映在药品集中采购领域，更多的“虚”，是把合理的不合理的明的暗的黑的白的所有的价格捆绑在一起形成的一个链条，这个价格链条之所以黑白不分、边界模糊，最大的原因就在于：一味的市场逐利本性挣脱了行政管束的缰绳，冲破了公开竞争的红线，这些群体的存在，侵噬了医药市场健康发展的肌体，败坏了医药人良性竞争的风气。
而一致性评价，则被寄予了深厚的期望：希望通过仿制药一致性评价促使药品市场形成充分竞争，进而降低药品价格。但现实是，原研在观望甚至小步降价，通过一致性评价的药品反而受制于价格管制，不能轻易提价。许多省份出于保险策略，基本上以全国最低价作为安全栓，导致有的药企感叹：通过一致性评价，也没见日子有多好过。
此次4+7方案推出，有业内声音认为，同品种就算单一货源中标，但适应症类似可替代太多，从处方笔、医院、商业、企业，一定会存在“上有政策、下有对策”的应对方法。笔者认为，临床上有的慢性病是有药品依从性的，一旦实现大规模临床替代，换药后面的不良反应收集会是否会做好？
4+7等于11，但这并不代表着或隐喻双11买买买的时代到来。真正的结果，只能期待未来给出一个客观的答案。
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未来，各种形式的药品采购，也许将会继续呈现百花齐放的局面，而作为组织、牵头、监管的省级平台，仍然将肩负相关重任，但工作角度会有所转换，即由过去的“市场服务”转向“服务市场”。因此，药品采购不但不会被会废止，只会越来越纵横交错，呈现“高度分散化”的形态。本文开篇武汉带量采购的一幕，在2019年，并不会步伐停止，相信这样的情景将会越来越频繁。
虽然说，现阶段的药品集中采购，医保局不会去做“大破大立”的事情，在“继承、完善、创新”的基础上，“突破一点、点面结合、再谋长远”是更加务实的思路，但行政管制与市场竞争，永远就像一对孪生兄弟相存相生、相依为命。
事实证明，在药品集采这个领域，很多事情一管就死，一放就乱。这是药品采购的历史、特定属性所决定的。指望市场竞争决定一切，放眼未来至少十年，还属于一个遥不可及的梦想。
曾经有一个叫朱幼棣的老人，多年来一直坚持调查中国的医改问题，，他曾经写过一本《大国医改》，讲过一个故事：“有一天，他到北京某肿瘤医院附近的地下旅馆采访，那儿住满了求医的病人。他遇见一个穷困潦倒的癌症病人，因为工厂改制，医药费无处报销，四处借来的钱也很快用尽，这个绝望的老工人将全部希望放在一块170元、青白发亮的石头上。朱幼棣问有用吗。老工人说：“疼时按一按，痛苦似乎就减轻了”。
相信石头能治病，带来的思考远不止悲伤与沉默。就像电影《我不是药神》中描述的那样，好像谁都没有做错，“正版格列宁公司定价如此昂贵就是为了养活科研人员，反复上诉就是为了维护自己的知识产权，印度格列宁仿制药就是为了让药品变得便宜，程勇代购药品就是因为有太多的刚需，警察抓人就是为了执法，病人购买印度格列宁就是因为便宜，想要活下去……本来这没有冲突，却因为生活的复杂性，他们重合在一起，斗智斗勇，明里暗里”。
谁都没有过错，难道错的是现实和命运？作为三医联动中看似很小实则很大的药品供应保障何尝不是如此？药品招标采购何尝不是如此？！
凛冬已至。当前药价降幅的空间如此之高，是否意味着2019年全国药品降价潘多拉魔盒被提前打开？这个答案其实很清楚，其实也很模糊，仿佛钱钟书笔下的围城：城外的人想进来，城里的人想冲出去。
何风扬沙失白昼，何花纷纷迷乱眼。
坐困围城，一切由不得你。
参考材料：
1《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》
2国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知 》
3《我不是药神》：贫穷是覆灭生命烛火的狂风！（作者：大港）
