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关注！！！章贡区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动
为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序章贡区，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据国家统一部署和市局文件精神，我区于10月至12月开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，专项行动内容主要如下：
检查定点医疗机构
检查医疗机构要覆盖辖区定点医疗机构总数的5%—10%，区域范围内不低于10家；应包括不同等级、类型、所有形式的医疗机构；重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：
1、通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；
2、留存、盗刷、冒用参保人员社保（医保）卡等行为；
3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；
4、协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；
5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；
6、串换药品、器械、诊疗项目等行为；
7、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；
8、不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；
9、重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。
检查定点零售药店
检查药店要覆盖辖区定点零售药店总数的5%—10%，重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，转移刷卡等套取医保基金的行为。
检查参保人员
重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：
1、复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元（具体额度根据情况确定，下同）的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。
2、复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用增高参保人员的就医情况。对门诊费用排名前100名的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。
我们向全社会呼吁：
打击骗保，从我做起！
举报电话：
赣州市医疗保险事业管理局：0797-8083782
章贡区医疗医疗保险事业管理局：0797-8221015
章贡区卫生和计划生育委员会：0797-8199324
市公安局章贡区分局：0797-8303233
章贡区市场监督管理局：0797-8220295
来源：章贡区医保局稽核科
编辑：章贡区医保局办公室
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