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关注!!!章贡区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动

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关注!!!章贡区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动

为切实加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序章贡区,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,根据国家统一部署和市局文件精神,我区于10月至12月开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,专项行动内容主要如下:

检查定点医疗机构

检查医疗机构要覆盖辖区定点医疗机构总数的5%—10%,区域范围内不低于10家;应包括不同等级、类型、所有形式的医疗机构;重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为。包括:

1、通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;

2、留存、盗刷、冒用参保人员社保(医保)卡等行为;

3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;

4、协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;

5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

6、串换药品、器械、诊疗项目等行为;

7、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

8、不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;

9、重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。


检查定点零售药店

检查药店要覆盖辖区定点零售药店总数的5%—10%,重点检查定点零售药店药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品,转移刷卡等套取医保基金的行为。

检查参保人员

重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为,包括:

1、复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元(具体额度根据情况确定,下同)的票据全面复查。结合智能监控数据,对5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

2、复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来,年度门诊医疗费用增高参保人员的就医情况。对门诊费用排名前100名的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况,对其他参保人员就医行为抽样复查。


我们向全社会呼吁:

打击骗保,从我做起!


举报电话:

赣州市医疗保险事业管理局:0797-8083782

章贡区医疗医疗保险事业管理局:0797-8221015

章贡区卫生和计划生育委员会:0797-8199324

市公安局章贡区分局:0797-8303233

章贡区市场监督管理局:0797-8220295


来源:章贡区医保局稽核科

编辑:章贡区医保局办公室

章贡区医保局

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