《口腔美学设计为全口重建咬合》-健康大讲堂第50期

对于该病例，在进行任何不可逆治疗之前，考虑先用可逆的治疗方式尝试治疗。整体治疗计划和过程如下：

① 完成后续正畸治疗，使散在间隙均匀分布，为后期修复体制作提供空间；

② 通过咬合评估来确定DSD美学设计参数；

③  基于患者面部、牙齿比例及诊断蜡型，考虑是否行牙冠延长术；

④ 制作临时修复体抬高咬合；

⑤ 后牙行种植手术；

⑦ 完成最终修复。

全部治疗过程大致分为：① 完成患者后续正畸治疗，拆除正畸装置，进行全口洁治 ，拍摄术前美学照片。② 进行DSD三维美学设计，确定牙合重建参数。通过咬合记录求得前伸、侧向髁道和前伸切导，制作美学诊断蜡型（图3~9）。③ 行牙冠延长术，择期植入种植体（图10~14）。④ 制作临时修复体抬高咬合，3个月后修复后牙，最后完成前牙修复（图15~32）。

图3  标记患者正面微笑面像的水平参考线和垂直参考线，并转移至口内

图4  患者前牙美学分析

图5  DSD模拟前牙美学设计

图6  记录患者咬合状态

图7  二次上牙合架方式让切导针归零,通过咬合记录求得前伸、侧向髁道和前伸切导

图8  通过电子设计单将数字面弓转移到模型上，并且可以读出前牙设计的长度和宽度（此图仅显示x和y轴）

图9  制作诊断蜡型，上牙合架，确定是否可以进行牙冠延长术

图10  患者要求最大可能的美学效果，故评估后行美学冠延长术

图11  16、17植入种植体

图12  翻制全口临时修复体

图13  临时修复体制作完成，调整咬合干扰

图14  临时修复体咬合抬高情况（切牙区升高4 mm）

图15  临时修复3个月后，评估患者牙龈及咬合状态

图16  再次制取上下颌模型及前伸侧向记录，上牙合架

图17  下颌磨牙高嵌体修复牙体预备（定深及形成应力中断沟）

图18  下颌磨牙高嵌体修复牙体预备

图19  下颌修复体制作完成

图20  完成下颌磨牙修复

图21  完成上颌磨牙修复

图22  种植试戴上部修复体，美学效果达标

图23  上颌前牙区临时修复前后对比

图24  检查临时修复体咬合干扰情况

图25 mock up个性化调整,添加树脂

图26  患者牙列饱满均衡，颊廊合适

图27  贴面的制备和粘接

图28  前牙区修复完成后即刻

图29  全口咬合检查

图30  修复完成后3个月随访

图31 患者修复完成后微笑像

图32  患者治疗前后面像

全口咬合重建是临床上经常碰到且难度较大的修复病例，重建有很多流派，也有各自的优缺点，我们并不需要一一对比，但面对一个病例，清晰的分析思路是最重要的。即便同为咬合重建的病例，因为患者自身情况的差异，患者诉求的不同，设计思路会有很大差别，对于该病例，患者诉求有以下几点： ① 解决吃饭困难，嵌塞，酸痛；② 要求后牙种植修复，不接受活动义齿；③ 前牙美观非常重要，与恢复功能一样重要！

面对这样的患者，我们过往的思路往往是功能第一，常因为繁琐的操作过程，不得不放弃一些患者对美学的高要求，但在该病例中，我考虑尽量达到功能、美学、微创的“三合一”，这就要求医师有较丰富的美学修复经验，从面部的美学分析入手，再用功能去反推美学的可实现的程度，然后开始重建（我称之为“美学先行，功能断后”）。

另外，微创是我在治疗所有患者时要求自己必须遵循的标准，该病例中，所有前牙均为贴面修复，前磨牙为邻牙合贴面，后牙均为嵌体，大大减少了磨牙量，减少了患者备牙过时的痛苦（正是北京大学口腔医院刘峰主任医师几年前提出的“舒适牙科”理念的实践）。

作为一个复杂的全口重建病例，我们在整个治疗过程中反复用到面弓、牙合架，传统的做法是医师取好面弓、咬合记录，然后交给技师完成后续工作，但是因为治疗思路的差异化，建议医师独立完成牙合架部分。先用矫正钥匙将医师的牙合架和技师的牙合架进行校对，医师完成牙合架的工作，将上好牙合架带配重板的上下模型和数据寄给技师即可，这样能大大降低上牙合架时的误差。

此病例遵循了我在DSD美学修复时遵循的理念体系和流程：① DSD三维设计；② 美学先行，功能断后（牙合学考量） ；③多学科联合修复；④ mock up的个性化调整；⑤ 修复体的最终制备和粘接。

一口好牙，崇德口腔呵护！

来源：网络

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