就在国家医保局决定在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”后，为进一步加大对骗保的打击力度，国家医疗保障局办公室、财政部办公厅近日又出台了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。
12月15日，国家医保局官微挂出骗保举报奖励暂行办法，其中明确，举报医药定点医疗机构、定点零售药店骗保行为的，符合一定条件可以获得最高10万元奖金。对于举报人是内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员的，奖励标准还可适当提高。
同时，举报奖励办法对骗保行为、奖励条件、奖励发放办法、举报受理时限，以及举报中可能出现的问题及处理办法做出具体规定。定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医保经办机构工作人员都在监督举报的范围内。
重点打击骗保行为，坚持“零容忍”态度
过去一年，国家打击欺诈骗取医保基金行为的力度不断加大，温州一家药店老板骗保17万而被罚4年半以及轰动全国的沈阳骗保案依然历历在目，近期一系列动作表明，监管部门对骗保行为的打击决心之大、力度之重，今年各地已有上千家医院、药店因骗保而受罚，追回数千万。
根据国家医保局的专门部署，关于骗保的“回头看”行动将聚焦三个重点领域：一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为；二是零售药店，重点査处串换药品，刷卡套取基金等行为；三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。
针对屡禁不止的骗取社保基金的行为，近期人社部发布的《社会保险经办管理服务条例（征求意见稿）》则拟对骗取社保待遇处2至5倍罚款，《意见稿》规定，社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，解除服务协议，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
国家医保局相关负责人表示，将畅通举报渠道，加强与卫生健康、公安、药监、审计、纪委监委等部门的配合，对违法违规行为坚持零容忍。“医保基金是老百姓的救命钱，确保医保基金运行安全，不仅是重大民生问题，而且是重要政治任务。”
据悉，全国各级医保部门将面向社会公布本级举报电话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。
骗保行为如何定义？哪些在举报范围内？
据了解，此次的打击骗保举报奖励办法对骗保行为做了充分定义，定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医保经办机构工作人员都有明确规定。
定点医疗机构及其工作人员的欺诈行为包括8种：
1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2. 为参保人员提供虚假发票的；
3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6. 挂名住院的；
7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
定点零售药店及其工作人员的骗保行为包括5类：
1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
参保人员的骗保行为涉及4种：
1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
对于医保经办机构工作人员，须注意3种行为：
1. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2. 违反规定支付医疗保障费用的；
3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
同时，奖励办法还强调，除了已经列出的行为，其他骗保行为也在举报范围内。
奖金最高10万，对内部员工、竞争对手还可提高
根据骗保行为举报奖励办法，为了鼓励举报，举报奖励坚持精神奖励与物质奖励结合的原则，统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。
而即便举报的欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，只要举报内容属实，举报人也有机会获得资金。
同时，对于内部举报人，这个标准还将提高。该举报奖励办法第十一条规定，举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。
而且举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，也可适当提高奖励标准。
当然并非只要举报就可以拿到奖励，举报人须同时满足三个条件：
举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；
举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；
举报人选择愿意得到举报奖励。
为推动打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动深入实施，目前国家医疗保障局微信平台举报通道已正式开通。
广大社会机构和群众凡发现有欺诈骗取医疗保障基金行为存在，可进入国家医疗保障局微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报。
打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话
国家医疗保障局专项行动举报投诉电话：010-89061396 010-89061397
电话接听时间：2018年11月20日至2019年1月20日工作日内9:00-17:00（西藏、新疆、兵团电话接听时间为10:00-18:00）
