乙肝妈咪怎么样生一个健康宝宝

乙型肝炎（乙肝）病毒(HBV)的母婴传播是造成新生儿感染和慢性携带的原因之一。全球每年约有35%～40%的HBV感染是通过母婴传播造成的。我国是乙型肝炎的高流行区，慢性HBⅥ惑染者约9000多万，40%～50%的感染者是因母婴传播感染的。对于HBV感染的母亲所生出的孩子，如果不采取免疫阻断，将有60%以上会感染HBV，感染HBV的时间是发展成慢性HBV携带者的重要相关因素。宫内感染者几乎100%发展为慢性HBV携带者，新生儿期感染为90%，<2岁时感染为75%～80%，3～5岁时为35%～45%，6～14岁时为25%，免疫力低下的成人为3%～5%。这些慢性HBV携带者中，25%以上将死于与之相关的肝脏疾病如重型肝炎、肝硬化或肝癌。为此，就乙肝妈妈如何生育健康宝宝的问题，我们邀请了东南大学附属南京市第二人民医院妇产科主任韩国荣教授为肝友们解答。

问：孕前检查发现乙型肝炎病毒感染，可以怀孕吗？

答：通常所说的乙肝，是指血液化验乙型肝炎标志物显示HBsAg阳性。同时显示阳性的可能还有HBeAg(或抗一HBe)，抗-HBCo若HBsAg、HBeAg、抗-HBc同时阳性，就是我们平常说的1、3、5阳性，即“大三阳”，通常情况下传染性较强，但要明确传染性强弱需检查HBV DNA定量， HBVDNA是指血液当中HBV的含量，HBV DNA定量值越高，传染性就越强，反之，传染性弱。若HBsAg、 抗-HBe、 抗一HBc三项同时阳性，就是我们平常说的1、4、5阳性，即“小三阳”，大部分“小三阳”患者HB\/ DNA定量值较低，通常小于500拷贝/ml，传染性低，但有小部分人HBV DNA定量值大于500拷贝/ml，与“大三阳”一样，定量值越高传染性就越强。

若孕前检查发现为乙肝阳性且HBV DNA<10的六次方拷贝/ml，肝功能正常这部分人群可正常怀孕，怀孕后密切检测肝功能，中孕时复查乙肝两对半及HBVDNA，若无变化，孕期可不需特殊处理。产后新生儿及时按程序注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗，这部分婴儿几乎可以完全阻断。

若孕前检查发现为乙肝阳性且HBV DNIA>10的七次方拷贝/ml,肝功能正常这部分人群也可正常怀孕，怀孕后密切监测肝功能，中孕时复查乙肝两对半及HBVDNA，若病毒载量仍很高，尤其对既往有小孩感染或家族史阳性的，可考虑孕晚期行抗病毒治疗，产后新生儿同样应及时按程序注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗，婴儿的阻断成功率明显提高。

若孕前检查显示肝功能不正常，黄疸或转氨酶升高，在准备怀孕之前必须先请医生对你的病情做准确的评估，轻、中度乙肝患者可予保肝药物治疗，肝功正常停药后可考虑怀孕。一般孕前或孕早期不建议应用抗病毒药。怀孕后定期到专科医院检查，必须有医生的密切监护及时掌握肝功变化情况，必要时应用保肝药或及时加用抗病毒药。对于较重的或复杂的肝炎患者如肝硬化失代偿、抗病毒治疗或耐药等患者，需要妇产科医生和肝病科医生会诊讨论，根据每个病人情况，做出个体化方案。

问：乙肝的母婴传播途径有哪些？

答：所谓的母婴传播是指母亲将自身携带的HBV垂直传播给胎儿或婴儿，包括产前传播、产时传播以及产后传播。产前传播也称宫内传播，即宫内感染，是指HBV通过胎盘屏障感染胎儿，引起胎儿宫内感染，是母婴阻断失败的主要原因。研究表明，HBVDNA<10的五次方拷贝/m的孕妇产前传播的几率几乎为零。当HBVDNA>10的六次方拷贝/m时，随着病毒含量的增高，产前传播即宫内传播的几率会增高，当HBVDNA>10的七次方拷贝/ml时，HBV宫内传播的几率在6%～8%甚至更高。也就是说HBV水平很高的孕妇，婴儿即使用乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合注射，仍有部分免疫失败，发展成为HBV慢性携带者。

产时传播是指胎儿在分娩过程中，由于宫缩而吞咽含有HBV的母体血液、羊水以及阴道分泌物等母体体液，或者因为胎盘血管破裂，母血渗入胎儿血液中而造成的母婴垂直传播。分娩过程中，胎儿皮肤黏膜损伤也能增加产时传播的风险。在新生儿联合免疫问世之前，大部分的婴儿会因此感染HBV成为慢性携带者。

产后传播即水平传播，指新生儿通过接触母亲唾液、母乳喂养和其他生活上的密切接触而感染HBV。多项研究表明，在携带HBV的孕妇脐带血液、乳汁以及唾液中均能检测到HBVDNA，并且其含量为脐带血最多，乳汁次之，唾液中含量最少。如婴儿免疫接种后已经产生表面抗体，就不会感染了。

问：如何阻断乙肝母婴传播？有哪些方法？

答：阻断乙肝母婴传播的方法主要有以下两种：

1．新生儿主、被动联合免疫：主、被动联合免疫是指乙肝免疫球蛋白的被动免疫与乙肝疫苗的主动免疫联合，即乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗同时不同部位肌肉注射。乙肝免疫球蛋白能在血液、细胞外液及黏膜表面与HBV形成复合物，起到中和病毒，阻止病毒传播，并抑制病毒繁殖与复制的作用。但乙肝免疫球蛋白并不能进入细胞，只能在HBV进入肝细胞前起到中和病毒、阻止感染的目的，新生儿在出生后及时的进行注射（6小时内）具有最好的保护作用。乙肝免疫球蛋白注射后1—2小时，体内出现乙肝抗体，在体内维持时间短，半衰期为23天。而乙肝疫苗注射后，在体内刺激机体产生的乙肝特异性抗体可以中和表面抗原，清除HBV，这种作用起效慢，婴儿需要2～3个月才能产生抗体，但维持的时间比较长。乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合应用时，婴儿出生后体内便立即产生抗体并得以长期维持，起到及时清除HBV，有效阻断产时和产后传播的作用。

2.孕期抗病毒：新生儿主、被动联合免疫可有效阻断产时和产后传播，但无法阻断产前传播，阻断产前传播的唯一方法是孕期抗病毒治疗。对于HBVDNA>10的七次方拷贝/ml的孕妇来说，抗病毒治疗不但可以降低病毒载量，减少宫内传播，还可以减轻肝细胞损伤，利于肝功能的恢复，增强对妊娠的耐受力。目前可供选择的孕期抗病毒药物有拉米夫定、替比夫定和替诺福韦。拉米夫定耐药率高。替比夫定耐药率相对较低，降病毒快，药物安全性好，是妊娠B类药物，对无肝炎活动的乙肝免疫耐受患者，产后1个月后停药是安全的，是目前最常使用的孕期抗病毒药物。替诺福韦也是妊娠B类药物，可以用于拉米夫定、替比夫定耐药患者。 2014年6月17日，替诺福韦正式在中国上市，用于成人及1 2岁以上的青少年慢性乙型肝炎的治疗，为中国的慢性乙肝患者提供了另一种一线治疗药物。

问：母亲感染水平不同，联合免疫注射方案一样吗？

答：新生儿在产程中有大量母血污染，这是婴儿HBV感染的最重要途径。母婴垂直传播的发生率直接与母亲血清HBVDNA水平相关，慢性乙肝的母亲有不同的病毒感染水平，免疫注射的方案也应当不一样。“小三阳”母亲的婴儿：母亲血清病毒水平非常低，新生儿可给预乙肝免疫球蛋白100IU和乙肝疫苗10Ug联合应用，并在1个月和6个月各注射1次乙肝疫苗。 “大三阳”母亲的婴儿：母亲血清病毒水平较高，新生儿出生及时予免疫球蛋白200IU和乙肝疫苗20ug，并在1个月和6个月再注射乙肝疫苗20ug，必要时出生1 5天至1个月新生儿再注射免疫球蛋白200IU。 “大三阳”母亲HBVDNA高于7次方的婴儿：母亲孕晚期可予抗病毒治疗，婴儿出生后给予联合免疫。

问：乙肝孕妇可以母乳喂养吗？

答：上面曾讲过，HBV DNA定量决定着传染性的大小。目前来讲，对新生儿实施正规的免疫程序后，HBVDNA<10的五次方拷贝/ml的乙肝产妇，实施母乳喂养是安全的。但要注意乳头、婴儿口腔的护理。对于HBV DNA>10的六次方拷贝的产妇，母乳喂养有争论，多数意见认为有增加产后水平传播风险。若要母乳喂养，婴儿需密切监测抗一HBs滴度，抗-HBs最好在100 mIU/ml以上。母亲有明显肝炎活动的，最好不要母乳喂养。

产妇哺乳时应注意正确的喂奶护理方法，喂奶前洗净双手及乳房，用手C字形把乳头托起，勿用手“剪刀式”上下夹住乳头，防止压迫上下乳腺管，影响吸吮；保持乳房的清洁护理，每天使用干净毛巾和湿水清洁乳房，注意环境的干燥、清洁，擦洗时避免造成乳头的过度刺激；预防乳腺炎的发生，哺乳时注意两侧乳房交替进行，在哺乳结束时，需挤净剩余乳汁，按需哺乳而非按时哺乳，促进乳汁分泌，预防乳腺炎发生；防止乳头皲裂，哺乳时应使婴儿含住乳晕，这样才不容易造成乳头破裂，哺乳时间每次不宜过长，日常生活中避免机械性损伤，母乳喂养完毕后，可以留一滴乳汁在乳头上，并均匀涂开，有效防止乳头皲裂，当产妇发现有乳头皲裂的情况时，可暂停哺乳，待好转后再继续。

加强对婴儿的护理，避免损伤口腔、咽、气管，食管、胃黏膜等，防止HBV通过毛细血管进入血循环而引起感染：婴儿口腔黏膜娇嫩，不宜擦洗，以免人为损伤增加感染机会；婴儿要经常修剪指甲，以免抓伤母婴皮肤、黏膜；哺乳时防止出牙期婴儿咬伤乳头；平时密切注意婴儿口腔及消化道情况，如果发现婴儿患有鹅口疮、口腔溃疡、口腔疱疹或出现腹泻等胃肠道不适，应暂停哺乳，治愈后再继续哺乳；喂养婴儿的餐具应单独使用，用前煮沸消毒，不可与产妇餐具混用，生活用品也避免与产妇混用；避免产妇对婴儿口对口直接喂食、亲吻及母血、母亲体液对婴儿的污染，婴儿勤擦，不养成婴儿吸吮手指的习惯。

问：乙肝孕妇怀孕过程中需要注射乙肝免疫球蛋白吗？

答：妊娠期妇女的HBV在肝脏内大量复制，注射乙肝免疫球蛋白不能降低孕妇病毒载量，故不能产生阻断HBV母婴传播的效果。且乙肝免疫球蛋白可能导致HBV免疫逃逸株的产生。如果该免疫逃逸株在人群中传播，现在的乙肝疫苗就无法发挥预防作用。故不建议孕期注射乙肝免疫球蛋白。

问：剖宫产可以降低孩子感染率吗？

答：择期剖宫产虽可以减少因宫缩导致胎盘血管破裂，母血渗入胎儿血液中及分娩过程中胎儿皮肤黏膜损伤的风险，但剖宫产产时出血平均较顺产多，增加了胎儿与母体血液接触的机会，因此只要顺产的产程正常，且胎儿出生后及时实施了主、被动联合免疫，其垂直传播阻断率和顺产并无明显差别，剖宫产并不能进一步降低母婴传播阻断失败的比例。

问：乙肝孕妇的饮食注意哪些？

答：孕期肝脏负担加重，随时会出现肝功异常，乙肝孕妇一定要做好孕期定期检查，以随时关注病情发展，防止病情出现恶化。饮食的注意很关键。饮食方面建议清淡饮食，饮食宜定量、定时，避免辛辣刺激品，注意补充含铁、含钙丰富食物，可少食多餐，注意新鲜蔬菜和水果的补充，尽量使用含糖量低的食物，不要盲目追求高营养而导致能量摄入过多，因营养过剩造成肝脏负担加重、胎几过大等。不宜过多进食高脂肪、高胆固醇的食物，不宜饮用含酒精的饮料，不宜吸烟，不宜喝浓茶、咖啡，不宜吃得过成等。

蛋白质是构成人体组织的最重要物质，对于胚胎发育、母体的健康有着重要作用。蛋白质缺乏会影响胎儿中枢神经系统的发育和功能，使脑组织细胞数量减少，即使在胎儿出生后再摄入足够的蛋白质也不能恢复，乙肝孕妇宜摄入鱼、虾、牛奶等优质易消化蛋白质。孕期胎儿体内铁的储备完全依赖母体从食物中获得，孕期铁缺乏可影响胎儿的发育，并导致出生后出现智力和行为发育异常，可多食血制品、肉类、鱼类等以补充足够的铁。其他矿物质如钙、锌、镁等，随着胎儿发育的加速和母体的变化，需要量也相应增加。尤其需要加强钙的补给，牛奶、虾皮、芝麻、海带、紫菜、豆腐丝等均是富含钙的食物。孕期应少吃精制大米和精制面等，在烹调加工中还要注意烹饪方法，以免损失维生素过多，如做面食时尽量少加碱或不加碱，淘米时不要过分搓洗，少用油煎、油炸等烹饪方式。

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