6.6万家定点机构被查处，三类行为成“枪口”！

2018年9月起，国家医保局会同有关部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，截至2018年末，各地共检查定点医药机构27.20万家，查处违约违规违法机构6.63万家，其中解除医保协议1284家、行政处罚1618家、移交司法机关127家。各地共核查存在疑似违规行为的参保人员2.42万人，暂停医保卡结算8283人、行政处罚77人、移交司法机关487人。截至2018年末，共追回医保资金10.08亿元。

据马鞍山日报记者获悉，为进一步规范门诊规定病种就诊购药流程，加强对规定病种处方流通管理，今年市人社局创新监管方式，利用安装电子摄像、高拍仪等信息化监控，对参保人员在门诊规定病种药店购药进行监控，解决长期以来门诊规定病种购药违规行为时有发生的问题，确保医保基金的安全和合法合规使用。

今年，市人社局全面启动门诊规定病种定点药店视频监控和拍照系统，此电子摄像将安装在定点药店收银台的上方，监控药店的销售过程，如同“电子警察”抓拍交通违章。同时，在市医保中心中心监控室设置大屏幕，安排工作人员实时查看远程视频，全面监控各定点药店经营情况。

目前，马鞍山市共有规定病种定点药店44家，分布在花山区、雨山区、博望区和当涂县。据了解，该系统于今年1月份建设，计划年内完成，届时，全市44家门诊规定病种定点药店，均将被实时“监控”。此举将对规范门诊规定病种结算购药、打击欺诈骗保违法违规行为、保障基本医疗保险基金运行安全起到重要的作用。

据云南省医保局相关处室负责人介绍，从去年9月份开始，云南省医疗保障局会同省公安厅、省卫健委、省药监局等部门，在全省范围内组织开展打击欺诈骗保专项行动。

去年，查处违规定点医疗机构和零售药店共2235家，追回医疗保障基金8811.64万元；查处违规参保人134例，追回医疗保障基金178.7万元。暂停医疗机构医保服务42家，解除零售药店服务协议33家，对涉嫌违法的4家医疗机构移送至司法机关。

2018年我省有76家医疗机构、360家零售药店被暂停医保结算资格。3月1日，长江日报记者从湖北省打击欺诈骗取医保基金专项治理工作视频会议上获悉：2018年该省有76家医疗机构、360家零售药店被暂停医保结算资格。

据省医保局负责人介绍，去年下半年，按照国家统一部署，该省开展了打击欺诈骗保专项行动，取得了一定的成效。截至今年1月24日，有76家医疗机构、360家零售药店被暂停医保结算资格；12家医疗机构、23家药店被解除协议；5家医疗机构、4家药店被列入医保黑名单；对56家医疗机构、24家药店进行了行政处罚，3家医疗机构的违法案件被移送司法机关，追回违规资金2020.3万元。

会议要求，今年开展全省打击欺诈骗保专项治理行动，各地各部门要以对人民高度负责精神，实打实、硬碰硬推动打击欺诈骗保专项治理。

骗保行为一般来讲分别是定点零售药店骗保行为、定点医疗机构骗保行为和参保人骗保行为。具体来说：

1.定点零售药店骗保行为有：伪造虚假凭证或串通参保人通过空刷卡或采用刷卡后现金退付、药品回购等手段套取医保基金的行为；将医保目录范围之外的项目按目录内项目申报医保结算的行为，如串换药品、物品等；为非定点零售药店或其他机构提供费用结算及其他违法违规的行为

2.定点医疗机构骗保行为有：通过虚假宣传，以体检、返还现金等名目诱导参保人住院的行为；留存、盗刷、冒用参保人社会保障卡的行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；协助参保人开具药品用于变现，套取医保基金的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品耗材、诊疗项目的行为；分解收费、超标准收费、重复收费等违规收费的行为；不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保的行为。

3.参保人骗保行为有：出借本人社会保障卡给他人用于住院、普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊等费用报销；冒用他人社会保障卡；虚构病情过量开药、倒卖药品、替他人开药；伪造或虚开医疗票据及相关凭证报销费用；与医保定点医疗机构串通、串换、多记、虚记医保项目费用、空刷医保卡等。