做为护理人员，护理记录是人们最了解的工作中，它不仅是大伙儿的工作记录，也是法律法规的确保。可说好它却并不是这件非常容易的事，人们为大伙儿梳理了护理记录中最普遍的几大难题，看一下你是不是犯过那样的错？期待大伙儿有则改之无则加勉。1护理记录前后矛盾 护理记录前后矛盾，造成没法精确分辨病人病况。比如：病人前边纪录病况转变时注明病人处在深晕厥情况，而在最终点评时却写出“浅昏迷，神志模糊不清”。 2护理记录与医生叮嘱不符合 有医生叮嘱无医护对策纪录，有医护对策纪录无医生叮嘱，医生叮嘱時间与医护对策实行時间不符合。比如：①某病人心率较高，大夫设立医生叮嘱予病人降压药物内服，护理人员给药后却未将此解决载入护理记录之中。 ②某高烧病人物理降温，护理记录上纪录了该医护对策、实际效果点评但医生叮嘱单中却无此项医生叮嘱。 3护理纪录不符合 应对同一名病人，而大夫写的纪录和护理记录不符合。比如：①某脑血栓形成病人的观念评定，大夫纪录为保持清醒，护理记录为观念模糊不清； ②某脑出血病人，身体肌张力大夫纪录2级，护理记录为3级； ③某病人的年纪大夫纪录为 35岁，护理记录则为38岁。4护理记录不全方位 立即、精确、客观性、详细纪录病况转变是护理记录撰写的基础规定，都是解决医疗纠纷时的初始直接证据。比如：①某病人尿少，护理记录展现的是“病人尿少，已通告大夫。”以后却沒有动态性纪录解决对策及实际效果。 ②某病人心功能不全，心跳120次/分 ，医护人员遵医生叮嘱应用西地兰0.2mg加盐水20mL动脉推注，但在护理记录中却无该医生叮嘱解决及应用药品后病人心电监护转变的纪录。 5护理记录修改与缺漏 护理记录中修改状况较多，依据《医疗事故处理规章》（中华人民共和国国务院令 第351号）要求：禁止修改、仿冒、藏匿、消毁或是抢走病史材料。比如：①对时间、時间、关键的句子、体温单或心电监护统计数据修改； ②对服药時间、使用方法及使用量的修改； ③对长期性和临时性医生叮嘱签字的修改； ④缺漏普遍状况包含：抢救记录漏算，护理记录漏签字，漏写确诊、页码、住院治疗号及病人住院初次心电监护等。卫生局《病历书写基础标准》（卫医政发〔2010〕11号）內容中与护理人员息息相关的要求以下： 1、病历书写就是指医护人员根据接诊、体检、輔助查验、确诊、医治、医护等诊疗主题活动得到相关材料，并开展梳理、剖析、梳理产生诊疗活动记录的个人行为。 2、重病（病重）病人护理记录就是指护理人员依据医生叮嘱和病况对重病（病重）病人住院治疗期内医护全过程的客观性纪录。重病（病重）病人护理记录理应依据相对大专的医护特性撰写。內容包含病人名字、科别、住院病历号（或病历号）、医院病床号、页码、纪录时间和時间、进出水率、人体体温、脉率、吸气、心率等病况观查、医护对策和实际效果、护理人员签字等。记录时间理应实际到分鐘。 3、体温单为表文件格式，以护理人员填好主导。內容包含病人名字、部门、床号、住院时间、住院病历号（或病历号）、时间、术后日数、人体体温、脉博、吸气、心率、大便次数、进出水率、休重、住院治疗周数等。 4、手术治疗核对纪录就是指巡回演出护理人员对手术治疗病人术中常用血夜、器材、医用敷料等的纪录，理应在手术治疗完毕后及时进行。手术治疗核对纪录理应另页撰写，內容包含病人名字、住院病历号（或病历号）、手术治疗时间、手术治疗名字、术中常用各种各样器材和医用敷料总数的核对核查、巡回演出护理人员和手术室器械护理人员签字等。 5、手术治疗安全性审查纪录就是指由手术治疗医生、麻醉剂医生和巡回演出护理人员第三方，在麻醉剂执行前、手术治疗刚开始前和患者离室前，相互对患者真实身份、手术治疗位置、手术治疗方法、麻醉剂及手术治疗风险性、手术治疗应用物件核对等內容开展核查的纪录，静脉注射的患者还解决由于血型、用血量开展核查。需有手术治疗医生、麻醉剂医生和巡回演出护理人员第三方核查、确定并签名。 6、长期性医生叮嘱单內容包含病人名字、科别、住院病历号（或病历号）、页码、起止时间和時间、长期性医生叮嘱內容、终止时间和時间、医生签字、实行時间、实行护理人员签字。临时性医生叮嘱单內容包含医生叮嘱時间、临时性医生叮嘱內容、医生签字、实行時间、实行护理人员签字等。 7、通常状况下，医生不可下发书面医生叮嘱。因救治急危病人必须下发书面医生叮嘱时，护理人员理应复诵一次。救治完毕后，医生理应立刻按实补记医生叮嘱。来 源 / 医护手记非常申明：文中转截致力于共享，图片文字著作权归著作人全部，再此向著作人表示感激。除非是没法确定，誉方医界都是标出创作者及出自。若有侵权行为烦请告之，人们会马上删掉并深表歉意。感谢您！别的新闻媒体转截请尽量标明创作者和来源于！*誉方集团公司是国內一间集学习培训、资询、手机软件产品研发3位一体的医院门诊注册公司*誉方医界官方网站致力于挑选名人栏目、医药学讲学堂；行业动态；协作信息内容；招聘职位*客服热线：400-626-6988 137-1773-3087高层次人才加盟代理、团队协作，全职的及做兼职教师标明，加盟代理热线电话：秦永方手机微信：yf13917186988Q Q： 1379857707邮 箱： yfck88@163.com微信公众平台：yfck6988护理记录中普遍的5问题，请必须要留意！
