新医改着力破解看病贵，医改集中发力点是“药改”，药品集中招标，药品零差价，药品两票制，控制药占比，“九不准”及纪检检查打击力度空前，但是“药品回扣”为何不能令行禁止，治理“药品回扣”难题如何破解？
作者在1996年01期《中国卫生经济》撰文《加强医药市场管理，建立医药市场新秩序》提出：药品是医院开展医疗服务活动,进行防病治病,保障人民群众健康与生命安全的特殊商品,我国在由计划经济向市场经济转轨的过程中,市场已形成。
由于市场经济初期各种法规制度均不完善,致使医药流通领域中行贿、受贿、回扣之风日盛,并有愈演愈烈之势,回扣款额越来越大,药品价格一涨再涨,假冒伪劣药品严重危害着人民群众的身体健康。这些不规范行为,使国家、单位和广大患者都受到很大的经济损失,医药市场已到了非治理不可的地步。
在2014年第8期《中国药物经济学》杂志撰文《药品统一采购招标制度经济学思考》提出，新医改以来，为了解决看病贵，把降低药品费用作为医改的重要措施之一，建立基本药品制度、实行药品统一招标、药品零差价、打击药品回扣、严格药占比考核等举措频频，医改好似成了药改，效果并没有达到人们期望的效果，原因何在，主要是过分强调行政导向治理忽视市场经济规律所致。
一、药品回扣背景分析
药品回扣问题由来已久，是随着改革开放伴随而来的产物，从开始的送茶叶盒、高压锅等生活用品开始，到后来的更加实惠的“现金红包”，从而带来了更大的社会问题，从一开始就治理，可是越治理问题越突出，没有做到令行禁止，原因何在？好好分析一下原因。
1.药品回扣起源
上世纪八十年代末期，改革开放的春风也在医药领域吹拂，外资药企的进入，药品广告的先河也因为法制，法规的不完善曾经一发而不可收。彼时的医生开始是没有回扣这种开单提成的，正是广告这种本毫无必要在药品的推介中加入的环节促生了以后为患药品行业的回扣之风。
一些实力不够无法拼赢广告的药企，在风景名胜区或大酒店召集医院主管院长，药剂科长，相关科室主任，知名医生开会，推介会下来，聚个餐，发个包什么的纪念品，组织医疗行业的权威人士出国旅游，发购物卡，向临床科室赠送空调等等。
随着药品生产企业间的相互竞争，药品的促销手段在上世纪九十年代初中期也逐渐演变为现金模式，而且愈演愈烈。医生具体药品处方用量的精确统计，调动了其“劳动”的积极性，“统方费”的名目也随之诞生，一般药品零售价的约1%-2%，医生回扣在药品零售价的10%是当时的价码。随着恶性竞争，促使了药品回扣的提成率，从药品零售价的10%涨到20%-25%，甚或有些抗生素达到了35%。
2. 药品回扣治理从未消停
药品回扣从原卫生部，联合有关部委下发过禁止医生收受回扣、红包的禁令，收受回扣五千元以上开除医生工作，吊销行医资格；一万元以上要移送司法机关处理；结果是令行禁不止，法不责众。医生们除了秉着法不责众的侥幸心理，难以抵挡不菲金钱利益的诱惑，医生们所开药品全是国家批准生产的药品，医院是遵纪守法执行的国家物价，销售商要把他们利润的一部分拿出来给出来，不要岂非便宜了药商？
新医改以后，药品集中统一招标，不允许医院二次议价，结果是医院失去了管控药品回扣的积极性，随着全民医保制度的建立，极大地刺激了医疗消费需求，用药量大增，药品回扣从通过医院所有管控环节打点，通过进入集中招标体系，形成了医药代表到医生直销的模式，药品回扣也进入了顶峰。政府的治理力度空前，一些医务人员螳螂入狱，也没有完全震慑住药品回扣之风。
3. 多卖药多收益医院默许
在没有取消药品差价的时候，多卖药医院药品多收益，医院绩效工资提成刺激多开药，从医院角度鼓励多开药，因为医疗技术收费价格偏低，通过药品收入成为医院重要的补偿渠道。
二、药品回扣管控政策为何失灵
药品回扣是一个顽疾，虽然新医改推出，药品集中统一招标制度、药品零差价制度、基本药品制度，药占比考核控制等等一系列改革举措，为何管控政策失灵，分析主要原因有。
1.药品商品名过多
药品名称一药多名，既有化学名又有商品名，由于药品品名过多，造成市场混乱，管理难度加大。药品的注册商标就是商品名，药品商品名是指具有自主知识产权，自我研究发明的医疗药品。鉴于新药专利保护有期限而注册商品名是永久保护的，在新药上市前，原研发厂家除注册一个向市场推出的商品名外，为保持专利期满后的最大利益和同类产品的市场占有率，以及扩大该商品名的影响面，多会同时保护性地注册大量与新药商品名相关或类似的名称。
国外严格规定，药品专利保护期满后，其他药厂仿制该药时仅能以通用名（全世界都通用的、不能作为药品商标使用的、不能注册的名称）进入市场。而国内的药品，尤其是西药，90%左右是仿制品，一个仿制品经国家药监局批准有多少家药品企业生产，就会有多少个商品名相应产生，也就会造成药品商品名的过度泛滥。
由于药品商品名过多给药品流通和信息管理造成的障碍、给临床医师带来麻烦、给患者带来不便，对于药企来说，提供了极大的操作空间，药企为了追求最大的利润，经过运作可以提高其药价，給药品回扣以更大的空间，从而赚取高额利润，这是造成药品商品名过多较重要的原因之一。
2.药品价格管制
作为主管药价的发改委价格司，经过几十轮药品降价，药价“越降越高”的现象却引业内广泛质疑，在反腐落马的价格司案件中可以看出端倪，药品价格虚高的根源来自政府价格管控，这也不能完全怪价格司，而是体制制度造成的，主要是由于政府对药品价格实行计划管控，实际上药企是市场经济，政府不可能获得信息对称的成本信息，特别是药品商品名的泛滥，政府定价机制与市场机制不接轨，只有定价高，药企可操作的空间就越大，才可能拿出更多的钱刺激医生多开药，企业获得大的市场份额和利润，才会不惜重金公关尽力争取较高的定价，这才是药价虚高、药品回扣的体制性根源。
3.药品差价制度
由于执行药品顺价政策，对于医院来说多买药可以多赚钱，无形中刺激医院大处方，增加药品销售，药品差价收入成为医院收入的主要来源，形成了以药补医的局面。对于药品回扣问题，由于医院有经济利益需求动力，虽然医生增加了收入，同时也给医院增加了收益。取消药品零差价，只是取消了医院追求药品利益的动力，但是没有切断医生追求药品回扣的动力，医生具有用药自主权。
4.医生价值不被认可
医生的技术劳动服务价值严重不低估，医疗技术收费偏低，医生的名誉工资待遇偏低，不能充分反映医生的劳动价值，医生的价值不能得到正常渠道补偿，医生面对高压的医疗环境，不能体现医生的高风险、高压力、高技术特点，刺激医生逆向选择获得合理补偿，大处方、多检查、过度治疗现象屡禁不止，通过药品回扣获得体制外补偿，对于充分调动医生的积极性产生重大的作用，这就是为什么医院管理者，睁只眼闭只眼的主要原因。收红包、收取药品回扣现象引发社会不满。
5.统一招标制度没有充分调动医院管理者的积极性
目前我国药品的集中招标采购，基本是以省(区、市)为单位，由政府指定的经办机构以全省(区、市)公立医疗机构的名义，对供应商进行招标、竞价、价格谈判，评选出中标候选品种和中标价格后，对供应商发出中标通知书。每个公立医疗机构在此范围内，按已确定的价格自主遴选药品品种，再与供应商签订买卖合同，同时政策明文规定，医疗机构不得二次议价，招标部门只招不采，医院只能采购不能招标，人为割裂。
对政府集中招标采购价格采购贵的药品，医疗机构也没有权利二次议标，导致医疗机构药品采购成本增加，为二次药品回扣促销留下空间，医院管理者睁只眼闭只眼，药品零差价，医院没有利润，医院管理者管理药品的积极性下降。
三、治理“药品回扣”难题如何破解
面对药品回扣积重难返，浪费了大量的医保资金，推动了看病贵，导致了药品的滥用，造成了大量的耐药菌群体，严重的影响到了国民的医疗用药安全，治理药品回扣任然是任重道远，如何破解，需要打出组合拳。
1.清理药品名称
鉴于目前多如牛毛的药品商品名，进行规范整理，国家药监局从源头上控制药品过多过滥问题。药监部门严格药品名称的规范和监管，加强对新药的审核与监督，把好第一关。卫生主管部门决定药品筛选使用。
2.放开药品定价
3.整合药品招标功能
4.医保部门参与药品招标引领
5.放开药品二次议价
6.承认医生价值加快薪酬制度改革
7.加强法制建设
来源：万英会 整理：国裕医药在线
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