“两票制”或将迫使企业税务管理规范，提高流通行业集中度，有一定积极作用。不过，只要公立医院人事薪酬制度没有根本改革，药品流通黑洞就有空间。行业人士甚至担忧两票制误伤部分低价好药。
《财经》记者 曹凯/文 王小/编辑
2017年1月9日，国务院多个部委联合推出新政，公立医疗机构药品采购中要逐步实行“两票制”，综合医改试点省和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先实行“两票制”，要求2018年全面推开“两票制”。
“两票制”是最近十年医药行业的一个常用语。本质上，“两票制”是对现行公立医院药品招标采购制度打的一个补丁，希望通过流通环节税务规范来缓解药价虚高、药品回扣等难题。
2016年岁末，央视曝光湖南、上海等地公立医院医生收受高额回扣，再次引发公众对药品高额回扣和看病贵的焦虑。自从上世纪八九十年代，这个难题在中国已经是个公开的秘密，只是全社会对此都无计可施。舆论对虚高药价的新一轮鞭挞，客观上为“两票制”的推出作了铺垫。
尽管政府部门对其寄予厚望，不过也有业内人士担心，两票制有利于大型批发企业进一步跑马圈地，促使流通行业生态变化；但是两票制不一定能实现其本意——降低药品价格，抑制虚高药价。
大企业更受益
“两票制”跟药品招标采购密切相关。
中国公立医院每年通过药品招标采购将近万亿规模的药品，成为行业利益博弈点。生产企业投标，指定配送商，医院只能向指定配送商进货。药品出厂进入物流仓储基地，再由配送商转运，这已经是中国药品物流的基本格局。
物流程序很简单，但其背后交易环节复杂，中间夹着层层代理商。中国公立医院使用的一部分高价药品，出厂价和零售价悬殊极大。巨大的价格差看似被各级中间商获得，实际上，寻租官员、索取回扣的医院管理者和医生也从中间商处切走很大一块，所谓医药合谋。
为了遮掩官员寻租和医生回扣的高昂成本，药品流通行业的税务发票猫腻很多。从业者为了发票到处钻营，私下买卖发票情况多发，合规的“假发票”横飞。按照国家食药监总局公布的数据，2015年11月底全国有药品批发企业1.35万家，其中少数为配送企业，大多数为代理批发企业。一些所谓的代理批发，纯粹是为了让交易和税票复杂而存在的。
因此，中国医药流通行业呈现“小散乱”格局。2015年中国最大三家批发企业所占市场份额为33.5%。中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏曾经撰文提到，美国3家最大药品批发企业所占市场份额高达九成以上，美国国内批发企业70多家。
于是，部分业内人士自然而然地认为，规范企业税务发票，压缩流通环节，就可以压缩价格差。在推崇“两票制”的专家看来，生产企业到流通商交易一次，提供一张税务发票；流通商到医院交易一次，提供一张税务发票，比较合理；从工厂到医院三票、四票、五票不可取。
据《财经》记者了解，早在2007年，广东省公立医院药品招标中就提出“两票制”，规范税务发票和流通环节，治理药价虚高。后因医药企业反对，这一方案无疾而终。到2012年前后，恰逢药品流通企业认证的规范（GSP）修订，“两票制”再次引起行业热议。
福建省是目前全国唯一一个真正全面实施“两票制”的省份，从2012年开始全省贯彻落实。
在1月9日的新闻发布会上，国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年指出，“‘两票制’实行以后，整个流通环节透明化了，药品从生产厂家到医院，医院进的是什么价，卖的是什么价，这个中间过程开两票，税务部门就能够看到每一票到底加了多少价。整个流通环节透明化，有利于我们及时发现一些违法违规的开票，给予打击处理。”
卫生、药监、税务多部门出手，政府强推“两票制”，规范税务发票，企业退无可退。湖南一家医药企业的市场部负责人告诉《财经》记者，自家企业其实四五年前就已经接近于政府要求的“两票制”，即使政府不强推，一部分企业的发票管理其实也越来越简单，尤其是一些回扣空间有限的低价普药品种。
近年来，随着公立医院药房外包盛行，一些大型批发企业收购大量地方性小型批发企业，承接公立医院药房外包业务，在全国范围内跑马圈地。“两票制”或将加速这一进程。福建的探索已经证明，药品批发企业因为“两票制”进一步集中。2012年实行“两票制”以后，该省药品配送企业由200多家逐渐减少到60多家。
前述药企市场部负责人就明确指出，国药、上药、华润等国内大型国有背景流通企业将从中获利。
除此之外，一部分药品代理企业也可能会投入到大型流通企业的怀抱。北京鼎臣管理咨询有限责任公司总经理史立臣就指出：“一些小型商业企业会向大型商业企业靠拢，身份上作为大型商业企业的业务部门，成为其销售团队。不过，尽管换了一种身份，但是在区域医药市场上活跃的还是他们。”
难解流通黑洞
有主管官员曾公开表示，数量多达上万家的流通企业，“减少到3000家比较理想”。但实际上，这种减少不是短期内就能轻松实现的。
药品流通行业集中化将是一个缓慢过程。前述药企负责人认为，一些批发企业确实掌握了渠道和终端资源，生产企业的新产品想要打开区域市场局面，就是要依靠它们。也就是说，小企业还是能凭借其在区域市场积累的关系，继续活下去。
此外，批发企业小散乱、流通环节多的根本原因不是税务监管不力。
在欧美发达国家，医院几乎不销售药品，药品主要从药店销售。而在中国，公立医院普遍销售药品，药品器械销售收入在公立医院收入中超过5成以上，占比相当高，医院没有自断财路的积极性。
与此同时，中国八成以上的药品是通过公立医院销售出去的，这导致药品批发企业没有跟医院讨价还价的能力，医院动辄拖欠药企货款数年以上；患者面对医院也没有太多的选择权，不仅大处方横行，而且越是价高的药销售越好。
种种因素叠加，医院和医生从药品销售中获益，成为长期的行业潜规则。朱恒鹏早就指出，中国的药品回扣问题不单纯是药品价格问题，还跟公立医院人事、薪酬制度绑定。
前述药企负责人王某也指出，公立医院人事薪酬制度不变，医生不会真正对自己的诊疗行为负责；加之回扣已经成为部分医生的刚性需求，短期内“戒不掉”。
王某反而担忧，一些低价药品因为税务成本和其他成本增加，利润可能进一步压缩，甚至可能被排挤出市场；这些药品的疗效并不差，甚至可能是临床价值比较高的药品。至于那些本来定价就高的品种，仍然有一定利润空间，回扣空间也依然存在。为了提高销量，部分企业和销售人员“戒不掉”带金销售的冲动。
此外，福建自2012年以来执行两票制，《财经》杂志根据该省多起医药腐败案件反映情况来看，流通领域基本犯罪特征与其他地区并没有本质区别。尽管只有两票，部分医药代表或者小型企业依然以大型流通企业名义销售药品，并从中获取提成，其实并没有消失，依然存在“挂靠”，也可视为一种“代理”。
由于药品回扣和药价虚高的深层机制存在，中国医药市场销售“全民代理、万业售药”乱象，短期内不会大变。
此外，通过“两票制”强化税务监管，有可能迫使部分企业寻找新的规避风险的方法。有行业人士指出，随着“两票制”逼近，所谓“合同销售组织（CSO）”公司开始冒出来；业界熟知的低底价高返利的操作方法可能会有变化。这样一些变化的影响，有待于继续观察。
