慢性心衰（CHF）是一种严重的进行性疾病，患者的心脏泵血功能会逐渐衰退，具有发病率高，死亡率高等特点，是当今最重要的心血管疾病之一。全球大约有20%的人口在有生之年可能会发生慢性心衰，由此造成的公共卫生负担逐年加重。
全球知名医药信息情报服务商Informa旗下Datamonitor近期发布了慢性心衰药物的研究报告，对已上市和在研的慢性心衰药物进行了统计分析，本文将《已上市慢性心衰药物》分享给大家，对《在研慢性心衰药物》感兴趣的朋友，可点击左下角“阅读原文”，申请免费获取报告。
慢性心衰主要治疗靶点一览
慢性心衰的药物治疗根据患者心衰和左心室功能障碍的严重程度不同，可选择血管舒张剂（即血管紧张素转换酶抑制剂或ARB）、利尿剂、β-受体阻滞剂和正性肌力药物等等。
ACEI可抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，抑制血管缓激肽的清除，产生降压效应。该类药物最早用于高血压，由于能产生血流动力学获益，适应症逐渐扩大到慢性心衰和预防心血管事件。
已上市ACEI药物一览
来源：Datamonitor
ACEI是射血分数减少的慢性心衰患者的一线用药，能显著降低患者病死率和住院率。该类药物安全性较高，常见不良反应是咳嗽，偶见肾功能恶化副作用，其用于高血压历史悠久，医生对这些不良反应的了解和处理较为熟悉。
ACEI的关键专利大多到期，仿制药竞争激烈， 品牌药面临销售危机。Datamonitor认为，随着各国医疗保健预算的缩减，仿制药的应用将会更普遍，同时随着诺华Entresto的上市，ACEI在指南中的一线用药有被取代之势，未来ACEI市场销售额将会继续下降。
血管紧张素II与1型血管紧张素受体（AT1）结合后，能使血管收缩，血压升高，同时刺激醛固酮分泌，产生液体潴留。血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)能与血管紧张素II竞争性结合AT1，通过阻断血管紧张素Ⅱ和AT1的结合，起到降压和减轻心脏负担的作用。
已上市ARBs一览
来源：Datamonitor
从机理来看，ARBs抑制血管紧张素II的作用比ACEI更彻底，然而临床数据显示，ARBs在降低心衰患者的全因死亡率上并不优于ACEI，目前指南仅推荐ARBs用于不能耐受ACEI的慢性心衰患者（Circulation, 2013）。除了在指南中处于不利地位，ARBs也面临着仿制药危机， Entresto的上市，ARBs将有可能沦为三线用药，市场地位面临挑战。
对于心衰患者而言，交感神经的过度兴奋会引起以下不良后果:产生心肌毒性作用、消耗过多的能量、加重延迟后除极,诱发心律失常等。
β-受体阻滞剂可以阻止肾上腺素和去甲肾上腺素与肾上腺素β受体结合，降低心脏交感神经活动。临床试验显示，在ACEI基础上加用β-受体阻滞剂能改善慢性心衰患者的治疗结果。目前，β-受体阻滞剂与ACEI联用是窦性心律和射血分数减少的慢性心衰（CHF）患者的一线治疗。
已上市β-受体阻滞剂一览
*仅在日本被批准用于慢性心衰;
大部分β-受体阻滞剂专利已过期，但新型控释制剂的出现一定程度上挽救了该类药物的颓势。如阿斯利康美托洛尔控释片（Toprol-XL）市场收益仍然强劲，2015年销售额7.1亿美元。
然而，迄今为止，β-受体阻滞剂未能表现出对伴有心房颤动慢性心衰患者的收益。心房颤动是慢性心衰患者的常见并发症，随着疾病的进展，其发生概率升高，据统计，大约有50%的晚期心衰患者伴有心房颤动。Datamonitor认为，如果β-受体阻滞剂未来不能表现出对心房颤动患者的症状改善，其应用人群将会严重受限。
醛固酮是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的一部分，对心力衰竭的发展和心肌的重构有着重要影响。心衰病人血液中醛固醇血液浓度升高，醛固酮可影响机体水钠潴留、增加血容量、促进血管收缩、导致血管内皮功能障碍以及不良的心肌重构，加重心力衰竭的发展。因此醛固酮受体拮抗剂可用于降低血容量和心脏负荷。
已上市醛固酮受体拮抗剂
来源：Datamonitor
醛固酮受体拮抗剂虽然在慢性心衰上显示了病死率和住院率上的改善，但可导致高钾血症，关于依普利酮的研究显示，该药物产生严重高钾血症的概率在2.5%-5.5%，这一不良反应限制了内科医生对该药物的使用。
虽然ACE抑制剂、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的单方或组合能延长患者寿命，然而，由于慢性心衰症状和并发症的复杂性，有些患者会对上有疗法不响应，在这些情况下，指南推荐中推荐了一些替代疗法。
有体液潴留证据的心衰患者应给予利尿剂，髓袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米是首选。在现有标准治疗方案的基础上加用伊伐布雷定和地高辛能够降低慢性心衰患者住院率。慢性心衰其他的治疗方案还包括拜迪尔(硝酸异山梨酯/肼苯哒嗪)等。
其他用于慢性心衰的药物
来源：Datamonitor
重要品种分析
伊伐布雷定是心脏窦房结起搏电流（If）的一种选择性抑制剂，以剂量依赖的方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率，舒张期延长，使冠状动脉血流量增加，改善心肌缺血。
作为慢性心衰的一种新的治疗理念，伊伐布雷定虽然其在临床研究中显示可显著降低CHF患者的病死率和住院率，但目前还未被医生广泛接受。作为单纯的心率降低药物，其对心肌收缩力和心脏传导没有影响，目前被用作慢性心衰心率控制一线药物β受体阻滞剂的替代用药。Datamonitor认为内科医生需要时间来接受这种新的治疗理念。
伊伐布雷定用于慢性心衰的SHIFT实验结果
伊伐布雷定用于慢性心衰的SWOT分析如下：
来源：Datamonitor
根据以上分析，Datamonitor认为伊伐布雷定在慢性心衰治疗中的市场和临床地位如下：
来源：Datamonitor
Entresto是一种首创的双效血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，于2015/7/7获得FDA批准，2015/11/19获得欧盟批准，用于射血分数降低的心力衰竭患者降低心血管死亡和心衰住院风险。
与现有一线治疗药物ACEI相比，Entresto可以显著降低伴有射血分数减少的心衰患者的心血管死亡和心衰住院率（如下图），被欧美纳入慢性心衰临床指南一线推荐用药，被视为诺华近年上市新药中最为重磅的一个药物（见：风来了 | 诺华心衰新药Entresto获欧美临床指南强力推荐），然而受制于报销的延迟和较高的定价（12.5美元/天）， Entresto 2015年全球销售额仅2100万美元。
Entresto的PARADIGM-HF临床试验结果
Entresto用于慢性心衰的SWOT分析：
来源：Datamonitor
根据以上分析，Datamonitor认为Entresto在慢性心衰治疗中的市场和临床地位如下:
来源：Datamonitor
综上所述Datamonitor认为，Entresto未来将有可能取代现有ACEI抑制剂成为慢性心衰的一线治疗用药，伊伐布雷定在降低CHF患者住院率上很有前景，但新的治疗理念被市场接受需要时间；慢性心衰市场具有极大的市场前景，但仿制药占主导地位的现状限制了该市场的利润。
对《在研心衰药物》感兴趣的朋友，可点击“阅读原文”，申请免费获取报告。
