依诺肝素在PCI治疗中的应用

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抗凝治疗在PCI治疗中占有至关重要的地位。依诺肝素获得了2007 ACC／AHA的UA/NSTEMI、STEMI指南和2009中国冠脉介入治疗指南推荐，用于UA／NSTEMI和STEMI择期、急诊PCI术中抗凝。

依诺肝素用于择期PCI术中抗凝的主要证据来自STEEPLE研究。该研究入选3528例接受择期PCI治疗的患者，PCI术前随机接受UFH、依诺肝素0.75 mg／kg或依诺肝素0.5 mg／kg静脉注射。主要终点分析显示，无论足否接受GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，48 h内3组轻微出血发生率无明显差异，严重出血发生率依诺肝素0.5mg／kg组优于0.75 mg／kg组和UFH组。次要终点分析显示，无论治疗开始还是治疗结束时，依诺肝素抗凝水平达标率(0.5 mg／kg组78.8％，0.75 mg／kg组91.8％)显著高于UFH组(19.7％，P<0.001)。30 d和1年随访，死亡、非致死性MI和急性靶血管重建(UTVR)发生率在3组间差异均无统计学意义。该研究提示择期PCI术中，依诺肝素可替代UFH用于PCI术中抗凝治疗，与GP 1I b／Illa受体拮抗剂合用不需调整剂量。

（1）NSTEMI和(或)UA患者早期PCI治疗：

SYNERGY研究是一项前瞻性、随机、开放、多中心大样本研究，评估依诺肝素用于计划接受早期介入治疗的高危UA或NSTEMI患者的疗效。共纳入高危UA或NSTEMI患者10 027例，PCI前随机接受依诺肝素(1 mg／kg，1／12 h，皮下注射)或UFH治疗，按指南使用GPIIb／IKa抑制剂。结果显示，依诺肝素组和UFH组30 d死亡或非致死性MI发生率差异无统计学意义(14％对14.5％)，30 d死亡、MI或卒中发生率亦无显著差异，两组

PCI术中缺血事件(包括PCI术中急性闭塞，威胁生命的急性闭塞，PCI失败或急诊冠脉搭桥术)发生率差异无统计学意义。说明依诺肝素用于UA／NSTEMI早期介入患者的抗凝治疗和PCI术中抗凝，疗效至少与UFH疗效相当。研究者对接受连贯治疗(研究前及研究中用同一种药物)的6138

例患者进行了亚组分析，结果显示依诺肝素组30 d死亡和(或)MI危险较UFH连贯治疗组降低17.9％，提示初始即应用且持续使用依诺肝素的患者预后优于UFH，依诺肝素可以代替UFH安全用于PCI术中抗凝。该研究显示依诺肝素组出血发生率高于UFI-I组，对所有受试者的安全性终点进行分析，结果显示依诺肝素交叉使用UFH组总的TIMI大出血显著增加，而依诺肝素连贯治疗组出血发生率与UFH相当。提示抗凝治疗交叉应用依诺肝素和UFH增加出血风险。

（2）STEMI患者早期PCI治疗：

ExTRACT-TIMI 25 PCI亚组研究中共有2178例患者在STEMI发生后8 d内接受了PCI治疗，其中1103例使用依诺肝素的患者在接受PCI时，术中仍然继续使用依诺肝素。结果分析显示，与UFH相比，接受PCI治疗的患者尤论有无糖尿病，无论是否应用GP IIb／IIIa受体拮抗剂、氯吡格雷或溶栓药，应用依诺肝素都显著降低23％ 30 d死亡和非致命性MI的风险，并显著降低卒中风险，且不增加严重出血的风险，PCI术中应用依诺肝素

没有导致血栓事件增加。本研究证实，依诺肝素可以单独作为抗凝剂用在PCI术前及PCI术中，且不需要额外的抗凝剂或更换药物。WEST研究亚组探讨接受直接PCI治疗的STEMI患者术中依诺肝素用量，结果显示，依诺肝素单次皮下注射1 mg／kg后56 min，抗Xa活性平均在0.28 IU／ml，85％未达有效抗凝强度(抗X a活性在0.5～1.5 IU／ml之间)，术中静脉追加依诺肝素0.3 mg／kg后，抗Xa活性均达到0.5 IU／ml以上，25例中只有2例超过有效抗凝强度，提示STEMI患者依诺肝素单次皮下注射1 mg／kg后行直接PCI术，术中应静脉追加依诺肝素0.3 mg／kg。

【本文摘录自 中华内科杂志《依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识》】