文：江苏基药省标医药销售第一顾问 作者：郭新峰
本文纯属个人意见，仅供参考，也欢迎大家拍砖
热热闹闹的双11光棍节正在热火朝天，江苏省卫计委《转发关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知的通知》（业界俗称限抗令）却泼了一头冷水，新一波抗生素限用大招来袭。
文件分为3部分
1、学习《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2015〕42号），持续加强抗菌药物临床应用综合管理。该文件已经解读过，具体请参见本平台《史上最严限抗令出台，江苏抗生素营销热点在哪里》
2、严格执行《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2015年版）》，2016年7月1日起，全省二级以上医院（除儿童医院）全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物；到2016年底前，全省二级以上医院（除儿童医院）全面停止门诊患者静脉输液。
下表是江苏省2015年最新的抗菌药物分级目录。
江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2015年版）
分类 |
非限制使用 |
限制使用 |
特殊使用 |
广谱青霉素（12） |
阿洛西林 |
仑氨西林# |
|
美洛西林 |
巴氨西林# |
||
替卡西林 |
呋布西林# |
||
羧苄西林 |
阿帕西林# |
||
磺苄西林 |
|||
对青霉素酶不稳定的青霉素（4） |
青霉素 |
||
青霉素V |
|||
苄星青霉素 |
|||
普鲁卡因青霉素 |
|||
对青霉素酶稳定的青霉素（5） |
苯唑西林 |
氟氯西林 |
萘夫西林 |
氯唑西林 |
双氯西林 |
||
青霉素类复方制剂（14） |
氨苄西林/丙磺舒 |
阿莫西林/克拉维酸 |
阿莫西林/氟氯西林 |
阿莫西林/舒巴坦 |
阿莫西林/双氯西林 |
||
氨苄西林/舒巴坦 |
氨苄西林/氯唑西林 |
||
美洛西林/舒巴坦 |
舒他西林 |
||
替卡西林/克拉维酸 |
|||
哌拉西林/他唑巴坦* |
|||
哌拉西林/舒巴坦* |
|||
美洛西林/他唑巴坦* |
|||
替卡西林/他唑巴坦* |
|||
第一代头孢菌素（10） |
头孢氨苄 |
头孢硫脒 |
头孢匹林 |
头孢唑林 |
头孢沙定 |
头孢噻吩 |
|
头孢拉定 |
头孢替唑 |
头孢西酮 |
|
头孢羟氨苄 |
|||
第二代头孢菌素（7） |
头孢呋辛（酯） |
头孢替安 |
头孢孟多 |
头孢克洛 |
头孢尼西 |
氯碳头孢 |
|
头孢丙烯 |
|||
第三代头孢菌素（16） |
头孢曲松 |
头孢噻肟 |
头孢特仑酯 |
头孢克肟 |
头孢他美酯 |
||
头孢他啶 |
头孢唑南 |
||
头孢地尼 |
头孢托仑 |
||
头孢唑肟 |
|||
头孢甲肟 |
|||
头孢泊肟 |
|||
头孢哌酮 |
|||
头孢地嗪* |
|||
头孢匹胺 |
|||
头孢布烯 |
|||
第四代头孢菌素（3） |
头孢吡肟 |
||
头孢匹罗 |
|||
头孢噻利 |
|||
头孢菌素复合制剂（8） |
头孢哌酮/舒巴坦* |
||
头孢哌酮/他唑巴坦* |
|||
头孢曲松/舒巴坦* |
|||
头孢曲松/他唑巴坦* |
|||
头孢噻肟/舒巴坦* |
|||
头孢呋辛/舒巴坦* |
|||
头孢噻肟/他唑巴坦* |
|||
头孢他啶/舒巴坦* |
|||
其他β-内酰胺类（9） |
头孢西丁* |
氟氧头孢 |
|
头孢美唑 |
头孢拉宗 |
||
拉氧头孢 |
氨曲南 |
||
头孢替坦 |
卡芦莫南 |
||
头孢米诺* |
|||
β-内酰胺酶抑制剂（1） |
舒巴坦* |
||
|
碳青霉烯类（7） |
美罗培南 |
||
亚胺培南/西司他丁 |
|||
法罗培南 |
|||
帕尼培南/倍他米隆 |
|||
比阿培南 |
|||
多尼培南 |
|||
厄他培南 |
|||
氨基糖苷类（16） |
庆大霉素 |
妥布霉素 |
卡那霉素 |
阿米卡星 |
大观霉素 |
西索米星 |
|
链霉素 |
新霉素 |
小诺米星 |
|
依替米星 |
奈替米星 |
巴龙霉素 |
|
异帕米星 |
地贝卡星 |
||
阿贝卡星 |
|||
核糖霉素 |
|||
大环内酯类（17） |
克拉霉素口服剂型 |
克拉霉素注射剂 |
泰利霉素# |
阿奇霉素口服剂型 |
阿奇霉素注射剂 |
||
红霉素 |
麦白霉素 |
||
乳糖酸红霉素 |
地红霉素 |
||
琥乙红霉素 |
|||
罗红霉素 |
|||
依托红霉素 |
|||
环酯红霉素 |
|||
麦迪霉素 |
|||
乙酰螺旋霉素/螺旋霉素 |
|||
吉他霉素 |
|||
交沙霉素 |
|||
|
喹诺酮类（21）
|
诺氟沙星 |
左氧氟沙星注射剂 |
洛美沙星# |
环丙沙星 |
莫西沙星 |
氟罗沙星# |
|
氧氟沙星 |
安妥沙星 |
吉米沙星 |
|
吡哌酸 |
加替沙星 |
帕珠沙星 |
|
左氧氟沙星口服剂型 |
司帕沙星 |
||
依诺沙星 |
|||
培氟沙星 |
|||
芦氟沙星 |
|||
妥舒沙星 |
|||
巴洛沙星 |
|||
曲伐沙星 |
|||
普卢利沙星 |
|||
糖肽类（3） |
万古霉素 |
||
去甲万古霉素 |
|||
替考拉宁 |
|||
磺胺类和甲氧苄啶（6） |
复方磺胺甲噁唑 |
||
磺胺甲噁唑 |
|||
磺胺异噁唑 |
|||
磺胺嘧啶 |
|||
联磺甲氧苄啶 |
|||
甲氧苄啶 |
|||
林可酰胺类（2） |
克林霉素 |
||
林可霉素 |
|||
四环素类（6） |
四环素 |
米诺环素 |
替加环素# |
土霉素 |
美他环素 |
||
多西环素 |
|||
酰胺醇类（2） |
氯霉素 |
甲砜霉素 |
|
硝基咪唑类（5） |
甲硝唑 |
塞克硝唑 |
|
左旋奥硝唑 |
|||
替硝唑 |
|||
奥硝唑 |
|||
硝基呋喃类（3） |
呋喃妥因 |
||
呋喃唑酮 |
|||
硝呋太尔 |
|||
多粘菌素类（3） |
粘菌素口服剂型 |
粘菌素注射剂# |
|
多粘菌素B# |
|||
|
其他抗菌药物（8） |
磷霉素 |
新生霉素 |
利奈唑胺 |
利福平 |
达托霉素# |
||
利福霉素 |
|||
利福昔明 |
|||
夫西地酸 |
|||
抗真菌药（19） |
制霉菌素 |
氟康唑注射剂 |
两性霉素B |
克霉唑 |
伊曲康唑口服液 |
伊曲康唑注射剂型# |
|
氟胞嘧啶 |
伏立康唑口服剂型 |
伏立康唑注射剂型# |
|
特比萘芬 |
酮康唑 |
泊沙康唑# |
|
氟康唑口服剂型 |
硝酸咪康唑 |
阿尼芬净# |
|
伊曲康唑胶囊 |
硝酸舍他康唑 |
卡泊芬净# |
|
米卡芬净# |
备注：1、标注“#”的药物，原则上仅限于三级医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因治疗需要使用时，应由3名以上药学、临床医学等相关专业副高职称任职资格的人员会诊后决定，并做好记录；
2、标注“*”的药物，需要加强管理，仅限住院患者使用，门诊不得使用；急诊、ICU病房视同普通病房管理；
3、除本目录内的含抗菌药物复合（方）制剂外，其他含抗菌药物成分的复合（方）制剂，均按所含抗菌药物的最高级别管理；
4、诊疗科目含儿科的医疗机构，抗菌药物品种可增加1个儿童使用剂型规格；
5、未收录的抗菌药物品种规格应参照特殊使用级别管理，并报省卫生计生委及当地卫生计生行政部门备案。
3、细化量化指标：
大招一、对医院抗生素品种进行数量约束
进一步明确了医院抗菌药物品种、品规数量要求，与2011年《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》呼应衔接，对头孢类、喹诺酮类进行了品规数量限制，首次增加了对头霉素类的品规限制，为了大家方便，笔者把涉及的抗生素品种详细列到表后，以方便大家。文件指出：三级医院和儿童医院抗菌药物品种数最多50个品种，考虑一品两规，也就是说，三级医院、儿童医院和传染病医院最多100个品规。其次是妇幼保健院（妇产医院）可以达到40个品种，80个品规；二级综合医院、肿瘤医院、口腔医院、整形外科医院只允许有35个品种，70个品规；眼科医院和美容医院只允许有30个品种，60个品规；最少的是精神病医院仅允许有10个品种，20个品规。
指标 |
公式（或释义） |
要求 |
|||||||
三级综合医院、儿童医院、传染病医院 |
妇幼保健院 |
二级综合医院、肿瘤医院 口腔医院、整形外科医院 |
眼科医院、美容医院 |
口腔医院 |
|||||
抗菌药物品种、品规数量要求 |
抗菌药物品种数 |
≤50 |
≤40 |
≤35 |
≤30 |
≤10 |
|||
同一通用名 |
口服 |
≤2种 |
|||||||
注射 |
≤2种 |
||||||||
头霉类品规 |
≤2个 |
||||||||
三、四代头孢类（含复方制剂）品规 |
口服 |
≤5个 |
|||||||
注射 |
≤8个 |
||||||||
碳青霉烯类注射剂型品规 |
≤3个 |
||||||||
氟喹诺酮类品规 |
口服 |
≤4个 |
|||||||
注射 |
≤4个 |
||||||||
深部抗真菌类品种 |
≤5个 |
||||||||
注：复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶不占用名额。
头霉类包括：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺、头孢替坦。
三代头孢：注射剂：头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢地嗪（秦）、头孢匹胺、拉氧头孢、氟氧头孢；口服：头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢地尼、头孢特仑新戊酯、头孢妥仑匹酯、头孢布烯。
四代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利。
三代头孢复方制剂：头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢曲松/舒巴坦、头孢曲松/他唑巴坦、头孢噻肟/舒巴坦、头孢他啶/他唑巴坦。
碳青霉烯类注射剂：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南、厄他培南。
氟喹诺酮类：诺氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、 司帕沙星、芦氟沙星、妥舒沙星、安妥沙星、普卢利沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星。
深部抗真菌类：氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净。
大招二、规定抗生素使用率
文件要求二、三级医院、儿童医院和妇幼保健院住院患者抗生素使用率必须低于60%，而儿童医院和口腔医院的急诊抗生素使用率必须低于50%，二、三级医院的急诊抗生素使用率必须低于40%。2016年7月1日起，全省二级以上医院（除儿童医院）全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物，但口服抗生素依然可以使用（必须满足门诊患者抗菌药物使用率的要求）。由此可见，门诊将变为口服抗生素竞争的主战场，而二三级医院、儿童医院、口腔医院的急诊和住院抗生素使用率依然可以高达40-60%，将成为抗生素针剂的兵家必争之地。
指标 |
公式（或释义） |
要求 |
|||||||||||
三级综合医院 |
儿童医院 |
口腔医院 |
二级综合医院 |
妇幼保健院 |
肿瘤医院 |
传染病医院 |
整形外科医院 |
眼科医院 |
精神病医院 |
美容医院 |
|||
抗菌药物使用率 |
门诊患者抗菌药物使用率 |
≤20% |
≤25% |
≤20% |
≤20% |
≤20% |
≤10% |
≤50% |
≤35% |
≤30% |
≤5% |
≤30% |
|
急诊患者抗菌药物使用率 |
≤40% |
≤50% |
≤50% |
≤40% |
≤20% |
≤10% |
≤25% |
≤15% |
≤5% |
≤10% |
≤10% |
||
住院患者抗菌药物使用率 |
≤60% |
≤60% |
≤70% |
≤60% |
≤60% |
≤40% |
≤35% |
≤20% |
≤10% |
≤5% |
≤10% |
||
由文件可以看出，由于未对一级医院和基层医院做约束，城市街道卫生中心、地段医院及农村乡镇卫生院等基层医院将是承接二三级等医院受限后抗生素转移的抗生素主战场。
由于基层医院的用药目录只能采用基本药物及目录外增补品种（10%名额+15%金额），那么哪些品种将成为基层医院的主力抗生素呢？预期国家基药和江苏省增补基药收录的以下62个品种将是未来的生力军。
1、《国家基本药物目录》（2012年版）收录的40个抗生素
序号 |
品种名称 |
剂型、规格 |
1 |
青霉素 |
（钾盐）注射用无菌粉末：0.25g（40万单位）、0.5g（80万单位） |
2 |
苄星青霉素 |
注射用无菌粉末：30万单位、60万单位、120万单位 |
3 |
苯唑西林 |
片剂、胶囊：0.25g |
4 |
注射用无菌粉末：0.5g、1.0g |
|
5 |
注射用无菌粉末：0.5g、1.0g、2.0g |
|
6 |
片剂、胶囊、颗粒剂、干混悬剂：0.125g、0.25g |
|
7 |
阿莫西林克拉维酸钾 |
片剂：阿莫西林:克拉维酸=2:1、4:1、7:1 |
8 |
头孢唑林 |
注射用无菌粉末：0.5g、1.0g |
9 |
头孢拉定 |
片剂、胶囊：0.25g、0.5g医师指导下使用 |
10 |
头孢氨苄 |
片剂、胶囊：0.125g、0.25g |
11 |
头孢呋辛 |
（头孢呋辛酯）片剂、胶囊：0.125g、0.25g |
12 |
头孢曲松 |
注射用无菌粉末：0.25g、0.5g、1.0g、2.0g |
13 |
头孢他啶 |
注射用无菌粉末：0.5g、1.0g（应在具备相应处方资质的医师或在专科医师指导下使用） |
14 |
阿米卡星 |
注射液：1ml:0.1g（10万单位）、 |
15 |
庆大霉素 |
注射液：1ml:40mg（4万单位）、 |
16 |
多西环素 |
片剂：50mg、100mg |
17 |
红霉素 |
肠溶（片剂、胶囊）、（琥珀酸乙酯）片剂、胶囊：0.125g（12.5万单位）、0.25g（25万单位） |
18 |
阿奇霉素 |
片剂、胶囊、肠溶（片剂、胶囊）： |
19 |
地红霉素 |
肠溶（片剂、胶囊）：0.125g、0.25g |
20 |
克拉霉素 |
片剂、胶囊、颗粒剂：0.125g、0.25g |
21 |
克林霉素 |
（盐酸盐）片剂、胶囊：0.15g |
22 |
磷霉素 |
（钠盐）注射用无菌粉末：1.0g（100万 |
23 |
复方磺胺甲唑 |
片剂：100mg:20mg、400mg:80mg |
24 |
磺胺嘧啶 |
片剂：0.2g、0.5g |
25 |
诺氟沙星 |
片剂、胶囊：0.1g |
26 |
环丙沙星 |
（盐酸盐）片剂、胶囊：0.25g、0.5g |
27 |
左氧氟沙星 |
（盐酸盐、乳酸盐）片剂、胶囊：0.2g、0.5g |
28 |
甲硝唑 |
片剂、胶囊：0.2g |
29 |
替硝唑 |
片剂、胶囊：0.5g |
30 |
呋喃妥因 |
肠溶片：50mg |
31 |
异烟肼 |
片剂：50mg、100mg、300mg |
32 |
利福平 |
片剂、胶囊：0.15g、0.3g |
33 |
吡嗪酰胺 |
片剂、胶囊：0.25g |
34 |
乙胺丁醇 |
片剂、胶囊：0.25g |
35 |
链霉素 |
注射用无菌粉末：0.75g（75万单位）、1.0g（100万单位） |
36 |
对氨基水杨酸钠 |
肠溶片：0.5g |
37 |
耐多药肺结核用药 |
指按规定列入《耐多药肺结核防治管理工作方案》中的耐多药肺结核治疗药品。 |
38 |
氨苯砜 |
片剂：50mg、100mg |
39 |
氟康唑 |
片剂、胶囊：50mg、100mg |
40 |
制霉素 |
片剂：10万单位、25万单位、50万单位 |
2、江苏省基层医疗卫生机构增补药物目录（2015年版）收录的22个抗生素
序号 |
品种名称 |
剂型、规格 |
1 |
阿洛西林 |
注射用无菌粉末：1.0g、2.0g |
2 |
分散片：0.25g |
|
3 |
阿莫西林克拉维酸钾 |
分散片：187.5mg（125mg/62.5mg）、0.2285g（0.2g/28.5mg）胶囊：156.25mg（0.125g/31.25mg） |
4 |
头孢拉定 |
颗粒剂：0.125g(含精氨酸)注射用无菌粉末：0.5g、1.0g |
5 |
头孢呋辛 |
分散片：0.125g注射用无菌粉末：1.0g |
6 |
头孢克洛 |
颗粒剂、分散片：0.125g、0.25g胶囊：0.25g、0.5g |
7 |
头孢噻肟 |
（钠盐）注射用无菌粉末：1.0g、2.0g |
8 |
头孢羟氨苄 |
片剂、颗粒剂：0.125g胶囊：0.25g、0.5g |
9 |
头孢唑肟 |
注射用无菌粉末：0.5g、1.0g |
10 |
头孢克肟 |
片剂、分散片、胶囊：50mg、100mg |
11 |
阿米卡星 |
注射用无菌粉末：0.2g |
12 |
依替米星 |
（硫酸盐）注射液：2ml:0.1g（10万单位） （硫酸盐）氯化钠注射液：100ml:0.15g:0.9g |
13 |
乙酰螺旋霉素 |
片剂、胶囊：0.1g |
14 |
罗红霉素 |
胶囊、缓释胶囊：0.15g 分散片：0.15g、50mg |
15 |
阿奇霉素 |
肠溶片：0.125g 分散片：0.1g（10万u）、0.25g（25万u） 颗粒剂：0.25g 注射液：2ml:0.25g (乳糖酸）注射液：2.5ml:0.125g 注射用无菌粉末:0.25g |
16 |
克林霉素 |
胶囊：0.3g |
17 |
林可霉素 |
(盐酸盐）注射液：1ml:0.2g、2ml:0.6g |
18 |
左氧氟沙星 |
(盐酸盐）胶囊：0.1g、0.25g (乳酸盐)分散片：0.1g、0.2g |
19 |
洛美沙星 |
(盐酸盐）分散片:0.1g、0.2g (盐酸盐）胶囊：0.1g (盐酸盐）氯化钠注射液：100ml:0.2g:0.9g（门冬氨酸盐）注射液：5ml:0.2g |
20 |
氟康唑 |
胶囊：150mg |
21 |
替硝唑 |
注射用无菌粉末：0.4g、0.8g 注射液：100ml:0.4g、200ml:0.8g |
22 |
奥硝唑 |
氯化钠注射液：100ml:0.5g:0.9g |
