医保待遇详解 ┃ 福州市参保人员异地就医管理规定有哪些？
问：参保人员在福州市以外异地医疗机构就医，什么情况下医疗费可以报销？
答：参保人员在福州市以外医疗机构就医,以下几种情况可以报销:转外就医人员，但转外就医前应到医保中心备案；异地安置人员，到异地前应到医保中心备案；在外地急诊抢救情况。
答：应由福州市综合性三甲医院或专科医院向医保中心提出申请，并填写《福州市基本医疗保险转诊转院审批表》后，到医保中心备案。答：长期驻外工作（半年以上）的在职职工，及异地安置的退休人员（如投靠子女、回原籍等）。提交《福州市参保人员长期驻外或异地安置登记申报表》、经办人身份证原件，若安置在省外的人员，提供可在当地通兑的农业银行结算账号（622或955开头）及银行卡复印件，到医保中心窗口申报登记。问：参保人员办理异地安置时，可以选择几家定点医院？答：职工医保：在省内的，除莆田、宁德、平潭三地外可以选择两家定点医院和一家定点药店；在省外的，可以选择两家定点医院。居民医保：除莆田、宁德、平潭三地外，居民医保办理异地安置在省内或省外都只可以选择一家定点医院。问：办理异地安置手续后，可以更换或取消原定点医疗机构吗？答：可以，填报《福州市参保人员长期驻外或异地安置登记申报表》办理变更。问：办理了省外异地安置，职工医保个人账户余额如何使用？答：异地安置在省外的参保人员（不包括公务员）其个人账户余额，医保中心每年定期转入参保人员提供的可在当地通兑的中国农业银行账号。问：福州市社会保障卡在省内异地就医如何结算医疗费用？答：在莆田、宁德和平潭的全省联网定点医疗机构和定点零售药店可直接刷卡结算；其它地市就医或购药的，需向参保地医保中心办理异地安置登记手续，在选择的定点医疗机构和定点零售药店使用社保卡结算。办理异地安置登记后社会保障卡在福州不能同时使用。问：办理省外异地安置的参保人员，如何结算异地发生的医疗费用？答：应带以下材料到参保地医保中心办理医疗费用手工报销手续。住院应提交材料：（1）《福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表》；（2）住院费用总清单；（3）有效收费票据；（4）长、短期医嘱单；（5）出院小结；（6）本人农行账号（未成年人可提供监护人的农业银行帐号）；（7）婴儿还应提供户口簿（监护人与婴儿应在同一本户口簿）原件及复印件或出生证原件及复印件。门诊应提交材料：（1）费用清单；（2）有效收费票据；（3）门诊病历原件及复印件；（4）本人农行账号。问：大学生什么情况下异地就医可以报销？需要哪些材料？答：在校期间（节假日及实习期除外），如有在异地就医住院的可以报销。但在异地发生的普通门诊和传染病医疗费用不纳入医保报销范围。应提交材料：（1）《在榕高校大学生医疗费用报销申请表》（医保中心网站下载或学校领取，且需学校盖章确认）；（2）原始医疗费用收费票据（盖医院公章）；（3）医疗费用总清单（盖医院公章）；（4）《在榕高校大学生异地住院审批表》（医保中心网站下载或学校领取，且需学校盖章确认）。问：参保人员医疗费手工报销后进入大病补充保险如何理赔？答：参保人员年度费用已进入大病补充保险起付线的，由受理窗口一并受理，将材料转给承办保险公司驻医保中心办事窗口理赔。问：在规定时限（二十个工作日）收不到医疗费用手工报销款有几种情况？答：（1）报销人员提供的农业银行帐号错误；（2）提供的农业银行帐号与户名不符；（3）发现问题资料需进一步审核；（4）在其他保险公司或医疗保险机构已重复报销需扣除后重新计算。答：职工在分娩、妊娠终止、实施计划生育手术前已参加生育保险且连续缴费满12个月（含当月），同时符合国家和我省计划生育政策。问：女方没有参加生育保险或缴费时间不满1年，而其配偶缴纳生育保险已满1年，可以按男方享受生育保险待遇吗？答：符合国家计划生育政策的夫妇，女方未参加生育保险或缴费不满12个月的，若其分娩,或妊娠终止,或实施计划生育手术前男方有连续正常缴纳生育保险费满12个月（含当月），可申请按男职工未就业配偶享受生育保险待遇（不享受生育津贴）。问：男职工未就业配偶与女职工本人生育保险待遇有何不同？答：男职工未就业配偶不享受产前检查费和生育津贴，其配偶住院分娩的医疗费用基金可支付，按70%予以结算。即医保目录范围内的住院分娩费用，若其高于定额，按定额的70%报销；若其低于定额，按其70%报销。答：（1）医疗事故和境外（含港、澳、台）发生的生育医疗费用；（2）应由其他社会保险基金支付的生育医疗费用；（3）其他社会保险基金已支付的生育医疗费用（生育保险不实行重复报销和补偿报销）。问：参加生育保险女职工报销住院分娩医疗费，需要分娩前到医保中心办理产前登记吗？答：不需要。在女职工住院分娩时，提交社会保障卡和计划生育证件原件及复印件给定点医院，委托医院审核有关生育证件，就可刷卡结算分娩医疗费。答：凡在定点医疗机构刷社会保障卡结算分娩费用的参保人员，不需要到医保中心申领。产前检查费用实行1000元包干支付。企业参保女职工的产前检查费和生育津贴，职工正常缴费的可在产后第四个月统一汇入参保女职工社会保障卡上的海峡银行账户；机关事业单位的参保职工不享受生育津贴，产前检查包干费用于出院结算次月统一汇入参保人本人社会保障卡上的海峡银行账户。参保职工应及时至海峡银行激活银行账户，以便上述款项转入。问：参加生育保险的职工施行计划生育手术能享受生育保险待遇吗？如何办理？答：可以。计划生育手术即放置宫内节育器、摘取宫内节育器、输卵管结扎、输精管结扎、输卵管复通术、输精管复通术，发生的医疗费一年限报一次，定额600元。符合享受生育保险待遇的分娩职工，凭计划生育服务证明，计划生育手术发票、费用汇总清单、病历原件及复印件申报办理。答：福州市生育保险医疗费实行定额管理。凡符合医保、生育保险“三目录”的住院分娩医疗费，在定额之内的按实结算,超过定额的按定额结算。定额标准：住院分娩单胎顺产2500元，难产（包括多胎）3300元，剖宫产5300元；流产（引产）2000元。问：分娩期间发生合并症、并发症的医疗费用如何结算？答：分娩住院期间，下列妊娠合并症或并发症纳入生育保险基金支付：高血压、糖尿病、肝损伤、羊水栓塞、产后大出血、产后低蛋白血症、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剔除术、子痫、血小板减少症、心脏病、系统性红斑狼疮。自胎儿娩出14天（含14天）后，生育女职工的医疗费用不再由生育保险基金支付。答：住院分娩期间用于治疗婴儿疾病的医疗费用，生育保险基金不予支付。凡独立结算的婴儿医疗费用，婴儿出生三个月内参加城镇居民医保后，可由城镇居民基本医疗保险基金支付待遇。没有独立结算的，居民医保基金也不予支付。答：生育津贴按职工所在用人单位上年度月平均缴费工资，以每月30天进行折算，按以下产假天数计发：（1）顺产98天；难产（含剖宫产）增加15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天。（2）流产（含人工流产或引产）：怀孕未满4个（妊娠）月流产的15天；怀孕满4个（妊娠）月流产的42天；怀孕满7个（妊娠）月流产的98天。（3）放置宫内节育器的7天；摘取宫内节育器的3天；输卵管结扎的30天；输精管结扎的15天；输卵管复通术的30天；输精管复通术的15天。答：没有。因为机关事业女职工生育期间工资已照常发放。答：需要。在住院分娩前携带《福州市异地生育报备表》、社会保障卡及计划生育证件至医保中心窗口登记备案。答：女职工在异地定点医疗机构分娩后，自生育之日起12个月内（流产的6个月内），到医保中心窗口办理报销手续。携带材料包括：《福州市异地生育报备表》、社会保障卡、计划生育服务证原件及复印件，住院分娩发票原件、费用汇总清单、住院长短期医嘱单、出院小结（以上医院盖章有效），本人农行账号。门诊流产、引产或实施计划生育手术另提供：门诊费用发票原件，门诊费用清单、门诊病历原件及复印件。问：未参加职工生育保险，生育医疗费可以按职工医疗保险结算吗？答:不可以，职工生育保险与职工医疗保险是两个不同险种，生育医疗费不属于职工医疗保险基金支付范围。问：参加福州市城镇居民医保的女性参保人员生育医疗待遇是什么？答：在符合国家计划生育政策情况下，参加城镇居民基本医疗保险的女性居民住院分娩发生的生育医疗费用，由居民医保统筹基金支付，统筹基金最高支付限额800元。
来源：福州市医疗保险管理中心
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