脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识发布

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弥散性血管内凝血（DIC）不是独立的疾病，而是一种获得性凝血功能紊乱综合征，30%～50% 的脓毒症患者会发生DIC，约占DIC患者总数的50%。脓毒症并发DIC的病死率达28%～43%。

中华医学会急诊医学分会、中华危重病急救医学杂志编辑委员会组织相关专家在参考相关指南与共识及近年发表的相关研究基础上制定《脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识》。

脓毒症并发DIC的早期识别与诊断

国际上多采用积分系统对DIC进行诊断和分期分型，以指导治疗和判断预后。

国际血栓与止血协会（ISTH）DIC积分具有较高的敏感性和特异性，被广泛应用，分为显性和非显性DIC 积分（表1）。

DIC又分为显性和非显性DIC期：前者指患者已处于失代偿期，即临床典型DIC；后者指出现某些DIC的临床表现及实验室检查异常，但未达到诊断标准的代偿状态的DIC，即DIC前期（preDIC）。

脓毒症时（既往血小板及凝血功能疾病除外，如严重肝病、血栓性血小板减少性紫癜等），若积分≥5 分为显性DIC；积分＜5 分为非显性DIC（表1）。

血栓弹力图（TEG）可监测脓毒症患者凝血功能变化，识别高凝与低凝状态。

脓毒症并发DIC 的早期干预与治疗

脓毒症并发DIC的治疗包括病因治疗、抗凝治疗、替代治疗及中药治疗等。

病因治疗

推荐脓毒症并发DIC患者病因（抗感染）治疗。

病因（抗感染）治疗是治疗DIC的基石。抗菌药物是治疗脓毒症并发DIC的首要措施。此外，需对感染部位尽快引流。随机对照临床试验（RCT）显示治疗脓毒症后，DIC情况也随之改善。

此外，及时液体复苏、扩充血容量、减少血液浓缩，小剂量激素治疗改善毛细血管通透性，减少液体渗出，以及减少炎性因子释放等，亦是治疗脓毒症并发DIC的重要内容。

抗凝治疗

不推荐脓毒症并发DIC患者常规使用肝素抗凝治疗。

抗凝治疗可降低脓毒症并发DIC患者的病死率。然而Meta分析显示，肝素治疗脓毒症及脓毒症DIC患者的总体疗效尚未确定，有降低病死率的趋势，但也有可能增加严重出血的风险。因此，本专家共识建议在无RCT 证据之前，不推荐脓毒症并发DIC患者使用肝素抗凝治疗。

替代治疗

因血小板或凝血因子减少而导致出血或极高的出血风险时（显性DIC），推荐进行替代治疗。

是否需要替代治疗取决于是否因某种血液成分减少而导致的出血或极高的出血风险。患者如出现以下情况时，可考虑使用血液制品替代治疗。

对于血小板计数（PLT）＜10×10⁹/L而无明显出血征象，或者PLT＜20×10⁹/L 而存在出血高风险，建议预防性输注血小板；对于活动性出血，PLT需要达到50×10⁹/L。

在没有出血或侵入性操作计划时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常。伴有凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）延长＞1.5倍，或纤维蛋白原（FIB）＜1.5 g/L，静脉输注新鲜冰冻血浆15～30 mL/kg 可能有益。因液体负荷过多导致DIC 患者出血时，可使用浓缩凝血因子，如浓缩凝血酶原复合物。DIC患者血浆FIB至少应维持在1.0～1.5 g/L。

中药治疗

推荐脓毒症并发DIC患者使用中药治疗。

抗感染治疗的同时，更需关注脓毒症并发DIC患者凝血及炎症失衡。目前尚无任何一种具有抗炎、抗菌与改善凝血功能的西药应用于临床。

脓毒症并发DIC的诊治流程图

图1　脓毒症并发DIC患者诊疗流程

来源：中华医学会急诊医学分会,中华危重病急救医学杂志编辑委员会,脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识专家组.脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识.中华危重病急救医学.2017,29(7):577-580.

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