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“我觉得最主要的是环境因素......”
“护士因素应该占大部分吧？”
“有没有患者方面的原因呢？”
······
一间会议室，一群护理人，气氛很热烈，情绪很高涨。
她们时而沉思，时而争执，时而欢呼......
她们在干什么？
◎讨论分析会现场
原来这是
西海岸新区人民医院护理安全小组，
每月一次的讨论分析会现场。
小组成员们正在就上月的不良事件
及意外事件进行讨论。
大家正激烈讨论的过程中，
护理部主任马美丽处理完事情赶来了。
马主任一来，先给大家说说QC，讲讲鱼骨图，谈谈鱼骨图的鱼头、大刺及各个分支小刺，理一理它们之间的分从及因果关系，然后又聊到了上月出现的问题及需要的整改措施。
经过马主任的一番“梳理”，大家豁然开朗，又开始见仁见智。
从深层次剖析问题发生的原因，并对发生的相关因素、薄弱环节如发生时间段、发生工作年限、主要发生科室、主要不良事件类别等分别阐述了各自的独特观点，多方面、不同角度地提出了相应的预防措施和综合性改进建议。
她们说......
“我觉得护士因素主要是宣教不到位，咱们宣教的语言太刻板，太书面。”
“患者及家属不重视也是一个主要因素。有时咱们一遍遍的说，千叮咛万嘱咐的，患者及家属就不相信，甚至觉得咱们危言耸听，推卸责任，这一点还需要咱们想办法从思想上让他们加以转变。”
“有的家属也是有心无力，上有老下有小，一对四，压力山大。咱们能理解他们，可是病人要尽快康复，还是离不开他们的积极配合啊”
······
经过一番热烈地讨论，大家不仅明确了上月出现问题的层层原因，还在讨论的过程中不断地充实了自己，提升了自已。参会人员还结合科室好的经验进行了现场分享交流，研讨分析、共同改进。
她们这么说~~
“三个臭皮匠，顶个诸葛亮。我们大家汇聚一起，头脑风暴，各抒己见，可以更好地发现问题并解决问题。”安全组长梁芳如是说。
“以前，有时候汇总完之后，一个问题我自己反复分析、绞尽脑汁、身心俱疲的还找不出原因来。现在大家互相请教指正，感觉明了多了。”不良事件组长李玉欣这么说。
西海岸新区人民医院护理安全小组每月第一周的周三开展一次讨论分析会，小组成员汇聚一堂，通过对上月不良事件进行分析讨论、查漏补缺，能够有效地促进临床护理行为规范化，从而降低护理风险，改善护理质量，提高护理水平。
讨论分析会最后，马美丽主任鼓励大家积极上报不良事件，同时要求与会人员从已发生的不良事件中深刻汲取教训，严格执行各项护理操作流程与规范，落实预防措施，做到举一反三，避免再次发生类似事件，保障护理安全，提升优质护理服务内涵。
供稿：夏华
审核：薛冰华
编辑：许蕾
青岛西海岸新区人民医院
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