导读
儿童流感如何诊治，成为重中之重。
来源：医脉通呼吸科
随着气温的降低，我国多地现在已经进入了流感高发期。国家流感中心最新(13日)报告显示，截止到2019年1月6日，我国内地南北方省份流感活动水平继续上升，目前已经到达流感流行高峰水平，暴发疫情数明显增多。
近几日，多个城市的门诊呼吸道感染患者开始增加，而儿科更是人山人海，带孩子看个病，简直是难上加难。而“流感转向攻击孩子脑部”文章的刷屏，更让许许多多爸爸妈妈，忧心忡忡。
根据国家流感中心的报告，今年的流感总体强度略低于去年的水平。但是对于儿童、老人、妊娠期妇女、肥胖人群和慢性疾病的患者来说 ，较易发展为重症病例，应给予高度重视。儿童流感如何诊治，成为重中之重。
导致普通感冒的病毒一百多种，其中以鼻病毒最常见（30%～50%），其次为冠状病毒（10%～15%）、呼吸道合胞病毒（5%）、副流感病毒（5%）、腺病毒（＜5%）和肠道病毒（＜5%）等。目前尚无针对普通感冒的特效药。
据悉，每年流感流行可导致全球5% ～ 10%成人和20% ～ 30%的儿童患季节性流感，300万-500万重症病例和25万~50万人死亡。目前我国流感检测到的流感病毒主要亚型是甲型H1N1，其次为A(H3N2)亚型，但也能检测到极少量的B(Victoria)和B(Yamagata)系。
症状
普通感冒
普通感冒早期症状主要以鼻部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样涕，初期也可有咽部不适或咽干，咽痒或烧灼感。2-3d后变为稠涕，可有咽痛或声嘶，有时由于咽鼓管炎可出现听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽、少量咳痰等症状。一般无发热及全身症状，或仅有低热。严重者除发热外，可感乏力不适、畏寒、四肢酸痛和头痛及食欲不振等全身症状。
主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39～40 ℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。无并发症者病程呈自限性，多于发病3～4d后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1～2周。
并发症
普通感冒并发症少见。
肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。
1. 肺炎
流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2～4d病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。
2. 神经系统损伤
包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等。
3. 心脏损伤
心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。
4. 肌炎和横纹肌溶解
主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等。
5. 脓毒性休克
表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。
需提醒的是，前几日刷屏的“紧急通知！流感转向攻击孩子脑部，广州已出现5例坏死性脑炎”文章，准确名词应为急性坏死性脑病，是流感并发的神经系统损伤。通常情况下，1/3的中重度患者会出现严重并发症，40%出现并发症的儿童在发病前无任何潜在疾病，通常流感并发症居于首位的是肺炎，神经系统损伤相对少见但并不罕见。神经系统损伤有很多类型，主要包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎等，其中急性坏死性脑病发展快速、最为凶险，病死率和致残率最高。
儿童急性坏死性脑病是一类影响婴幼儿和儿童的快速进行性脑病。最初在1995年由日本的Mizuguchi 等提出。该病的预后极差，死亡率及严重神经后遗症的概率相当高。然而，也有痊愈的病例报道。临床特点：多发生在病毒感染之后，伴随癫痫发作及快速神经功能恶化及意识水平改变。发病机制：具体机制尚不清楚，流感、单纯疱疹病毒和支原体感染可能为潜在的病因，疾病过程由细胞因子和免疫介导。治疗：类固醇，抗癫痫药物及对症支持治疗。
在流感流行季节，对于出现意识改变或精神、行为等异常的流感样病例，一定要早诊早治疗。
流感重症与危重病例
出现以下情况之一者为重症病例
1. 持续高热＞3d，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
2. 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
3. 神志改变： 反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
4. 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
5. 合并肺炎；
6. 原有基础疾病明显加重。
出现以下情况之一者为危重病例
1. 呼吸衰竭；
2. 急性坏死性脑病；
3. 脓毒性休克；
4. 多脏器功能不全；
5. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
流感的治疗和预防
抗流感病毒治疗时机发病48h 内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过48h 给药，这一点对重症患儿意义更大。
1. 奥司他韦： 成人剂量每次75 mg， 每日2 次，疗程5d， 重症病例剂量可加倍， 疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药：体重不足15kg者，予30 mg每日2 次； 体重15～23kg者， 予45mg每日2次；体重23～40kg者，予60mg每日2 次；体重大于50kg 者， 予75mg 每日2 次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程中无效或病情加重的患者，要注意是否出现耐药。
2. 扎那米韦：适用于成人及7岁以上青少年，用法：每日2次，间隔12h；每次10 mg （分两次吸入）。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。
3. 帕拉米韦：成人用量为300～600 mg，小于30d新生儿6 mg/kg，31～90d婴儿8 mg/kg，91d～17岁儿童10 mg/kg，静脉滴注，每日1次，1～5d，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。
金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。
可使用奥司他韦、扎那米韦等进行流感的预防，但药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。
中医治疗
1.风热犯卫
常用中成药：疏风解表、清热解毒类，如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、清开灵颗粒（胶囊、软胶囊、片）、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。
儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。
2.热毒袭肺
常用中成药：清热解毒、宣肺止咳类，如连花清瘟胶囊（颗粒）、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。
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儿童可选小儿肺热咳喘颗粒（口服液）、小儿咳喘灵颗粒（口服液）、羚羊角粉冲服。
接种流感疫苗是预防流感最有效的手段。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年优先接种流感疫苗。
参考资料
[1] 国家卫健委官网：《流行性感冒诊疗方案》（2018年版修订版）.
[2]Afagh HASSANZADEH RAD, Vahid AMINZADEH.Acute Necrotizing Encephalopathy of Childhood (ANEC): A Case Report.Iran J Child Neurol. 2017 Winter; 11(1): 75–77.
