黎东生
广州中医药大学经济与管理学院副院长、教授、硕士生导师
国家卫计委近日挂网《关于推进分级诊疗试点工作的通知》（国卫医发〔2016〕45号），表示已与国家中医药管理局确定了北京市等4个直辖市、河北省石家庄市等266个地级市作为试点城市开展分级诊疗试点工作。并对推进分级诊疗试点工作提出了四方面的具体要求。
事实上，早在计划经济时期，我国医药卫生事业曾经被WHO誉为发展中国家的典范，其成功的经验之一，就是建立起功能定位明确、分工合理的三级医疗卫生服务网。而随着上世纪80年代以“给政策不给钱”为核心的医药卫生体制改革的开启，公立医院逐步确立了靠创收来养活自己、发展自己的逐利机制，逐利机制的后果之一就是“大医院没有最大只有更大”。大医院的虹吸效应和“抽水机”功能，令基层或社区医疗机构日渐萎缩，老百姓也在长年累月之中形成看病必到大医院的就医“习惯”。
政策的产物还是自然而然形成的结果？
1985-2005年的20年医改，由于国务院某研究机构“医改基本不成功”的研究报告打破了平静。2009年的新医改方案在万众瞩目中问世，高举分级诊疗大旗，剑指医疗资源配置不合理、基本医疗卫生服务不均等等顽疾。
新医改方案指出：“要建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”如何构建分级诊疗制度？政府不断出台一些指导性的意见或政策，其中在2015年9月8日通过了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（下称《意见》），制定了《分级诊疗试点工作考核评价标准》。近期国家卫生计生委发布的《关于推进分级诊疗试点工作的通知》（下称《通知》），规定“到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成；到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。”尽管如此，分级诊疗制度在试点过程中一直争议不断，始终没有取得非常成功的经验。
毋庸置疑，分级诊疗制度本身是个好制度。从理论上说，它既解决了不同级别医疗机构的分工问题，也解决了老百姓的就医问题，实现了医疗卫生资源的优化配置。可从实践来看，很难真正使大医院主动把一些常见病、慢性病和康复病人下沉到基层医院，使人满为患的大医院把精力集中在大病重病和疑难杂症上。一句话，大医院不可能就地“缴械”，把自己辛辛苦苦建立起的“地盘”拱手相让。更重要的是，社区医疗机构无力抢占“地盘”，老百姓对大医院无限信任的就医“习惯”也不可能在短期内改变。
分级诊疗是政策的产物还是自然而然形成的结果，这是对分级诊疗制度争议最大的问题之一。
如果说是政策的产物，应该说2009年的新医改方案、2015年的《指导意见》以及刚刚发布的《通知》都是好政策，它们对分级诊疗提出了具体的目标和措施，但许多政策和措施的实施效果却不尽人意。
通过医保报销比例促使病人从大医院下沉到社区的政策就是其中之一。例如，广州市在2015年4月1号开始实施医保新政。根据新政，职工医保参保人到社区医院（俗称“小点”）门诊就医，门诊统筹报销比例为80%；若经“小点”首诊并经转诊后30日内，再到其他选定医疗机构（俗称“大点”）门诊就医，报销比例为55%，而不经社区医院首诊和转诊，直接去“大点”门诊就诊，则报销比例为45%。在一些试点城市，甚至直接规定不到社区首诊医保就不报销。政策实施的结果呢？大医院依然门庭若市、小医院依然门可罗雀，甚至出现“一个人的卫生院”的极端现象。为什么会这样？笔者认为原因至少有四：
一是卫生服务需求缺乏价格弹性，老百姓不会因为价格问题而对卫生服务的需求选择作出改变；二是我国科学的分级诊疗制度还远未建立，如何首诊、如何双向转诊仅靠价格杠杆来调节是没有作用的；三是社区医院的服务能力和药品种类不足以“吸引”到消费者；四是大医院仍靠“创收”来获得经营补偿，双向转诊的动力不足。
反观一些分级诊疗搞得比较好的其他国家和地区，优秀医生并不集中在大型医院，而是分散在社区医疗机构。在这些国家和地区，医学生毕业进入医院做住院医培训，通过考试获得执业医师资格后，一般继续留在医院工作若干年，待医术和声誉俱佳时，离开医院到社区自办诊所，开始独立或合伙执业。他们通常和医院保持着合作关系，或在自家诊所和医院间多点执业。这样的医生在社区开诊所，自然会得到患者认可。因此，这些国家和地区很自然地形成分级诊疗格局，社区居民看病很自然地首选诊所而非医院。
政策和措施必须得当
结合我国的国情和现状，笔者认为，要真正建立起分级诊疗制度，政策和措施必须得当，而且必须是一个长期形成的结果。
首先，医改的侧重点必须调整。前不久，“三方五家”的医改联合研究报告就指出：中国应当坚持医改方向和目标，在前期工作的基础上继续推进改革，进一步从目前以医院为中心、侧重服务数量和药品销售的模式，转向以健康结果为重点、更加注重提升基层卫生服务质量和建立高价值的医疗卫生服务体系。在刚刚闭幕的全国卫生与健康大会上，国家领导人也强调：要倡导健康文明的生活方式，树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，建立健全健康教育体系，提升全民健康素养，推动全民健身和全民健康深度融合。
其次，树立预防比治疗重要的理念。一直以来，我国医疗界出现了倾向于疾病治疗而不是注重保障人民健康、倾向于入院治疗而不是注重基层医疗机构的服务等不正确的理念。事实上，由于基层缺乏合格的医务人员，限制了疾病预防、病例发现、及早诊断和服务一体化等核心功能的发挥。要真正实现强基层，必须推动医院从治疗为主转为防治结合，让医疗回归健康。
再次，分级诊疗制度应加大供给侧改革力度。之所以出现老百姓有病必选大医院的现象，归根结底是医疗卫生服务的供给侧出现了问题，基层医疗机构无法提供老百姓需要的医疗卫生服务，而大医院却“大小”病通吃，把理应由基层医疗机构提供的服务也“收归囊中”，让基层医疗机构在“无所事事”中“虚度光阴”。要改变这种不正常的现状，如果只靠“建议大医院逐步取消门诊、禁止大医院借债扩建”等政策，基层医疗机构等不来好日子。基层医疗机构必须苦炼内功，用自己的真本事把病人从大医院争取回来。
■编辑 刘莉
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