国务院办公厅在今年初下发了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号，以下简称7号文）中，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用。通俗地说，这样的操作模式就是“一票制”！
这一提法史无前例，虽然7号是一个指导意见，措辞也仅仅用“鼓励”而不是规定，更不是强制要求。但既然是国务院医改办的框架性意见，那么，不能排除未来在某些局部地区会欣然接受“鼓励”，并在此意见基础上进一步细化，并成为“规定”。
目前医药市场上的开票模式仍然是“N票制”（N≥2),更多的是N＞2,仅有福建从7标开始实施两票制，即只允许生产企业直接开票到商业配送公司，然后商业开票到医院，总共两票。当然，也不排除一些以直营模式销售的企业自身采用两票，但主流的开票还是以多票制为主。
我们来看“N票制”（N≥2)，在不同变量下的操作模式以及市场的应对之道。
多票制（N＞2）
操作办法：生产企业开票给代理商或代理商（代理商亦可是N重）指定的过票公司（过票公司亦可是N重），过票公司开票到商业，商业回款到过票公司，过票公司返款给代理商。
这是很多公司采用的操作方式，熟悉财税制度的人士都能看出问题，发票高开存在税务方面的问题，返款更是涉嫌洗钱犯罪。生产企业把经营风险转移出去的同时，也将财税等法律风险一并转嫁，因此，厂家安全了，代理商则要承担高昂的风险。
至于过票公司，本身的业务就是违法违规的，不查处则已，一查处则是灭顶之灾。但这么多年运作下来，偶有风浪，总体上还算通行无阻。但本鹤需要提醒一句，现在无事不代表将来也太平，当过票行为受到多方打压的时候，无票可过之时再来谈转型已经晚了。
于是，很多厂商在很多年开始谋求开票方面的改变，这一决定除了来自本身对于终端市场的掌控需求以外，还受到了福建的“两票制”和广东“三控”，以及发改委进行出厂成本调查等政策因素的影响。于是，就有了下面的两票制。
两票制（N=2）
操作办法：生产企业直接开票到商业，商业再开票（发货）到医院，商业回款到厂家。
这很好理解，也是福建两票制所要求的。官方也“觉得”与多票制相比，干掉了中间环节的代理商和过票公司，商业贿赂和虚开发票、洗钱等违法违规行为得以铲除，市场得以净化，政治得以清明。
但现实的开票及发货流程似乎是这样的：
代理商打货款给厂家（要么从商业打（含税），要么走私账（底价+税金））
厂家开票（发货）到商业
商业回款到厂家
厂家再返款给代理商
请看，这流程和多票制有何区别？区别仅仅在于账面上减少了中间环节，而私下的运作丝毫没有减少。该过票的依然需要过票，该套现的还是要套现，否则无法正常运转。过票职能从原来的代理商转移到厂家，如果厂家之前是底价销售的，两票制下，由于高开，销售额成倍放大，不仅自己觉得有面子，地方政府也觉得企业经营业绩大幅度提升，税收也上去了，皆大欢喜。
但请注意，厂家自行解决高开和套现问题，实现上述“好处”的同时，经营风险和法律风险也相应成倍放大。如果正常缴税，增值税和企业所得税蚕食了让利给代理商的“空间”，不仅削弱了产品的市场竞争力，搞不好甚至会面临亏损。
一票制（N=1）
操作方式：生产企业开票给医院，但货物则通过商业发送。
这种模式下，货物和款项的交易只在厂家和医院之间发生，商业配送公司仅仅承担送货功能，相当于快递公司，货物的所有权没有转移到商业，相应的，商业也不再起到流通中的资金垫付作用。
在多票制下(N≥2),商业公司在整个交易过程中至少起到以下功能：
1）承担货物的集散、分发配送功能；
2）一定程度上承担医院到厂家这一过程中的资金垫付功能；
3）医院终端的与厂家之间的信息搜集及反馈功能。
因此，商业是物流、资金流和信息流的枢纽。按照市场经济的专业化分工原理，商业公司起到了承上启下不可或缺的职能，表面上是在供方与需方之间凭空多了一个环节，但从整个药品供应链的全局考量，不仅没有影响供应链的效率，反而是提高效率和降低交易成本的关键环节。
在一票制的模式下，商业公司的三大功能被人为砍掉两个，仅仅保留货物的集散功能，厂家不得不把各项资源下沉至医院终端。根据相关资料显示，截止至2014年2月底，全国医疗卫生机构数达97.5万个（其中：医院2.5万个，基层医疗卫生机构91.6万个）。面对如此庞大的终端数量，再有实力的生产企业对药品配送也望尘莫及，毕竟，那是商业干的活。
据了解，目前浙江等省份已经在酝酿一票制，厂家直接开票到终端，而商业只承担送货功能，商业用“服务费”的体现方式开具发票与厂家结算苦力钱。
商业公司被矮化为快递公司，那么，代理商和过票公司会被干掉吗？
不可能！
原因很简单，即便厂家直接和医院进行业务对接，但是，请问，在没有代理商的推动下医院会主动向厂家下采购订单吗？用开了的经典普药貌似可以，临床必需且采购困难的药品也是可以的，但这些品种还真不是厂家的主要利润来源，医院要满足其临床用药需求仅仅靠这些品种也不大可能。
基层医疗机构可以用基药+低价药满足，但是91.6万个基层医疗机构的数量让厂家望而生畏，客观上不可能做到及时配送。
因此，基药低价药需要依托商业公司的配送网络才能保障药品供应，非基药，也要代理商从中推动才能促进临床使用。
厂家在一票制模式下的角色
但是，假如某地真的相应国务院医改办的号召，真的实施一票制了，发票、货物及货款又该怎样流转呢？
代理商打款给厂家，
厂家通过商业把货发给医院，并和商业结算配送费
医院回款到厂家
厂家返款给代理商
从上可看出，这些流程和两票制也并无两样，但商业公司三大功能减少的两个：资金垫付和信息反馈功能，不会在药品供应链中消失，而是转移到厂家身上。但问题是，厂家有这个能力来实现这两个功能吗？
首先，资金垫付就是厂家不可能承受之重。正因为如此，85%以上的生产企业采用底价代理模式，目的就是不愿意也不能在流通领域中垫付流动资金。另一方面，医院在整个医改过程中，由于补偿机制、资源分布、运营效能等诸多原因的掣肘，医院的资金周转能力并非是想象的那么乐观，这也是很多地方商业公司为何回款慢账期长的根本原因，医院在拖欠商业公司的货款嘛！
其次，厂家要凭一己之力真正了解医院的状况也几乎不可能，医院分散，厂家自身的销售资源有限，信息反馈机制中缺少商业这个环节，信息无法及时准确传输。在一票制的前提下，厂家作为唯一的药品供应商，如果缺乏对市场的了解，市场将无法正常开展。
即便要实施一票制，厂家没那么多销售人员，对于医院的结算业务，多半会委托商业公司或代理商代为完成。这么一来，商业和代理商其实是变为生产企业的销售团队，未来，厂商之间的合作关系还会强化，一票制更是推动了这一发展趋势。
因此，在一票制的模式下，生产企业承担商业公司的职能几乎是不可能完成的任务。即便厂家减低姿态，把资源下沉至终端，整体运营成本也是极度高昂，效率低下，效果不佳。
一票制不可能成为主流开票模式
一票制无论从市场经济的专业化分工，还是从医药市场的实际情况分析，都很难在现实的市场环境下存活。这不仅不能落实十八大和十八届二中、三中、四中全会精神发挥市场在资源配置中起决定性作用，也不利于7号文希望的那样规范药品流通秩序和整合重组。
此外，多票制的形成与药品定价机制息息相关，伴随着底价代理模式长期存在于市场，这是以药养医体制下的衍生品而不是动因，因此，想把N票制的N减少，无论是变为2还是1，不能根本上破除以药养医，也无法解决医药购销领域里长期存在的商业贿赂
