太阳底下，从来没有新鲜事——希罗多德。
医院药品集团采购（GPO）可谓是2016年医改试点城市药品采购实践中引人注目之处，GPO通过药品供应链撬动药品流通格局，从而影响医药产业价值链各环节的利润分配。与政府药品价格谈判相比，引入第三方作为GPO组织亦带来了一丝简政放权与市场形成价格的气息。
1 药品集中采购两大热点
1.上海GPO
上海GPO是在上海在医保带量采购之后推出的药品采购新尝试。其GPO组织为上海医健卫生事务服务中心，是上海医改办指导下的第三方非盈利组织。
上海GPO以原省级中标药品为遴选范围，要求厂商申报GPO结算价（低于招标价，并在中选目录中予以公告）与愿意接受的供应链成本分摊，通过专家投票形成GPO药品目录。实际药品交易仍然由厂商、经销商与医疗机构在上海市阳光采购平台上进行。2016年6月上海GPO第一批抗微生物类药品遴选已经完成。
与上海医保带量采购在合同中实实在在地列明年度采购量相比，上海GPO没有直接承诺厂商医疗机构实际采购量，但要求参与会员医疗机构采购和使用GPO清单内药品金额不低于90%。
2.深圳GPO
2016年初，深圳海王集团下属子公司“全药网”承诺“药品总费用比2015年在广东省平台上采购同等数量品规的药品总费用下降30%以上”，成功推动深圳市公立医疗机构药品采购进入GPO模式。在8月份的GPO组织遴选中，“全药网”毫无悬念地当选深圳市GPO组织。目前深圳GPO与广东省药品招标正在同步进行。
除了药品控费承诺之外，深圳GPO与上海GPO最大的区别在于深圳GPO组织是具备GSP证书与药品互联网供应平台的药品经销商——作为药品出厂销售进入深圳市公立医疗机构的第一关参与交易，并以GPO平台为药品交易平台——“全药网”可谓“一夫当关万夫莫开”。
2 向供应链要利润
不论是上海GPO谈判中让厂商申报愿意接受的“供应链成本分摊”，还是深圳“全药网”直接作出的药品控费承诺，本质都是力图通过归拢终端需求向供应链上游要利润——利润能来自业务模式创新中的共赢，也可能来自谈判中上游的直接让步。
1.老故事之一：上海闵行模式
上海闵行区药品综合改革始于2005年，核心方案是通过单一货源承诺换取企业让利，而让利的利润则通过单一的流通配送企业来补偿公立医院。具体包括
·闵行区卫生局对中标药品实行联合遴选与集中采购，操作办法是“一品一规一厂一配送”，从而避免生产商和配送商对医院临床用药和进药进行回扣促销；
·医院与经销商链接物流体系，把医院院内的药品库存管理外包给经销商，由供应商根据区内及医院的药品使用情况进行实时管理——供应链合作是国内外通行的药品流通方式，闵行模式将供应链合作与区药品集中采购相结合，实现了医院增效和经销商满意，体现在
-医院10天回款→减少经销商资金占用成本；
-医院库存与渠道库存降低→减少资金占用成本与库存管理成本；
-从物流中挖掘出利润源→给医疗机构带来了5~10%的供应链成本分摊收入。
2.老故事之二：安徽芜湖模式
无独有偶，2010年成为第一批医改试点城市的芜湖，在2011年市医疗机构药品集中采购配送企业遴选项目标书中，要求配送企业承诺按药品配送总金额10%提供供应链合作增值服务费，并缴纳5百万元的履约保证金。该标书执行时供应链实际整体服务费为20%。
从闵行模式到芜湖模式到上海GPO与深圳GPO，药品集中采购始终没有脱离向供应链要利润的思路。如果说闵行模式植根于制度设计的多赢，芜湖模式则更为直接。在医药卫生体制改革的大框架内向体制要效率，各环节自然存在撬动的难易程度之别——受重重行政制约的公立医疗机构提高效率需要假以时日，而向更为市场化的商业环节要效率则相对容易快速达成。
3 政策依据与评价标准
回顾来时路，闵行模式与芜湖模式均可谓当年的医改先锋，由于在省级药品招标的基础上形成了额外的折扣也一直处于二次议价合理合法性之辩的边缘。
2015年国务院《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）的出台打破了卫生部门政策上不允许“二次议价”而实践中屡禁不止的僵局，实质上确认了医改试点城市议价的合法地位（前提是成交价格不的高于省级中标价格）：
·坚持以省（区、市）为单位的网上药品集中采购方向，实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购；
·允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。试点城市成交价格不得高于省级中标价格，试点城市成交价格明显低于省级中标价格的，省级中标价格应按试点城市成交价格进行调整，具体办法由各省（区、市）制定。
7号文此后各省市的带量采购与GPO实践，各有特色但都是在这一政策框架内的探索。
那么，国务院希望这一探索通向何方呢？这个问题亦可以从7号文中的四个有利于找到答案——药品集中采购要有利于破除以药补医机制；有利于降低药品虚高价格；有利于预防和遏制药品购销领域腐败行为；有利于推动药品生产流通企业整合重组、公平竞争——这四个有利于可能成为对各试点省市实践成效的最终评价标准。
4 与美国GPO对比
1.完全市场化的美国GPO模式
作为舶来品的医疗卫生行业GPO，在美国经历了一个世纪的发展史。1910年始于纽约→1970年出现40余家GPO组织→1980年出现100余家GPO组织→现阶段存在600余家GPO组织。这600余家GPO组织中，约有30家在进行基于大量采购的议价，其他的GPO组织主要业务为提供大量采购平台的入口。
美国医疗机构走向GPO组织源于节约成本的内生动力，几乎每家医疗机构都会用到GPO组织进行医疗设备、器材、药剂与耗材的采购。GPO组织每年能为医疗机构节约10~15%的采购费用。
美国GPO组织实为采购服务机构，其主要收入来源为：
·向采购方（医疗机构）收取固定金额会员费；
·向厂商收取合同管理费（佣金，最重要的收入来源），通常是合同交易额的一定百分比（谈判决定，一般不超过3%）；
·向经销商收取管理费；
·其他服务费。
不难看出，美国GPO组织收益多寡取决于其促成交易的效率、平台上会员的数量以及与厂商之间的谈判实力。
2.我国现行GPO模式与美国GPO模式的对比
与美国完全基于医疗机构需求的GPO体系相比，我国目前不论是已完成第一批药品采购的上海GPO，还是正在进行中的深圳GPO，都对药品上平台的资质进行遴选，但决定规则均不明晰。而上海GPO与深圳GPO在药品控费中的作用则是各显神通——上海更多地体现为供应链成本分摊，深圳则可能表现为药品价格的下降或公立医院用药结构的变化。
5 我国GPO将走向何方
我国目前医疗领域的行政主导格局与医药卫生体制改革的阶段性目标决定了我国的GPO难以直接套用美国完全市场化的GPO模式。而GPO这一尝试又能否成功构建通向未来之路？从7号文“四个有利于”的标准来看，上海GPO与深圳GPO若要交上一份完美的答卷，除了GPO制度设计与执行本身亦有赖于其他配套政策的出台与执行，包括：
·有利于降低药品虚高价格：与省级招标采购相比，毋庸置疑GPO从制度上会带来交易价格额进一步下降。接下来值得关注GPO形成的价格将如何联动省级招标价格，而试点中的医保药品支付标准又将如何与GPO形成的实际交易价格建立连接。
·有利于破除以药补医：取决于如何处理GPO带来的药品交易价格下降结余，包括
-从短期来看是否能否成功转化为腾笼换鸟的资金来源？
-从长期来看独立于药品收益的医疗机构补偿机制能否逐步建立？
·有利于预防和遏制药品购销领域腐败行为：有赖于能否建立起公开透明的遴选机制与决策标准，这也是目前主要争议的焦点所在；
·有利于推动药品生产流通企业整合重组、公平竞争：上海GPO与深圳GPO均对药品流通环节产生了影响
-上海GPO在公告中标产品的同时也公告了对应的产品经销商，从而一并实现两票制的政策效果，但“最后一公里”的配送是否由中小经销商来做更有效率业界仍然存在不同声音；
-深圳GPO组织本身即为药品经销商，在操作层面GPO组织是药品出厂销售的第一环节，并与医疗机构共同遴选下级药品经销商。
正在酝酿GPO计划的其他地市还将推出怎样不同的方案？GPO能否助力简政放权的推进与市场机制的逐步形成？GPO收益将如何引导公立医院改革的推进？我们等待实践的答案。
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