现代液体治疗方法源于多年临床实践与探索，随着对人体病理生理认识的不断深入，液体治疗的方法也在不断改进。这就存在着实践、认识、再实践和再认识的过程。在这一过程中必然存在争论和继之的短暂共识。
在围绕液体治疗的诸多争论中，最根本且最易被忽略的是液体治疗的目的。在临床争论中经常忘记为病人输液的目的。实际上，在治疗目的之前，有些争论无任何意义。液体治疗的最终目的是恢复和维持病人体内液体的量及成分，而并非单纯的输液。在急诊室内提供布满躺椅的输液区域、随意地为病人提供液体疗法，均是对液体治疗目的不清使然，是对液体治疗的滥用。
对于外科病人，液体治疗目的包括复苏、维持液体及电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布。临床医师必须清楚认识静脉补液疗法的实际作用，即其仅能控制血管内液体的量，且仅可借此影响组织内和组织间隙的液体量。
1、早在1831年欧洲霍乱大流行时，0.9%氯化钠开始用于病人的液体治疗。
2、1882年，Hamburger通过红细胞溶解试验提出了0.9%的氯化钠溶液即为血液中盐的浓度。这种溶液被认为是生理盐水。然而，生理盐水中的氯离子浓度明显高于血液中的浓度，可导致高氯血症性酸中毒。
3、1883年，Ringer意外地用自来水配置蛙心肌灌注液，发现其心肌收缩性强于蒸馏水配制的生理盐水，从而提出了含钾、钙和碳酸氢根的生理盐水，即林格液。
4、1932年，Hartman在治疗酸中毒的病人时发现，碳酸氢盐可迅速将病人的代谢性酸中毒转为更危险的代谢性碱中毒，故提出使用乳酸盐替换碳酸氢盐。这样乳酸盐在体内可缓慢地转换为碳酸氢盐，避免了并发代谢性碱中毒的风险。这种改良的液体称为Hartman液，也称乳酸林格液。
近年研究发现，失血性或脓毒症休克时组织灌注较差，乳酸在体内堆积，并引起血乳酸的增高。而血乳酸升高多提示预后不良，由此认识到过多地提供乳酸对机体不一定有利。有学者提出使用醋酸盐代替乳酸盐，初步的多中心临床研究发现醋酸盐林格液优于乳酸盐林格液，但临床上的广泛接受仍须大量的临床研究与实践证实。
二次世界大战期间，首次出现了使用血浆复苏的概念。之后，临床医师认识到全血的重要并建立了血库。以后每次大规模战争均推动了液体治疗的进步，同时也开启了复苏时使用晶体还是胶体的争论，此即晶胶之争。
由于血浆和白蛋白昂贵且资源有限，故开发了血浆的代用品，出现了高、中、低取代级的羟乙基淀粉。围绕羟乙基淀粉开展了大量动物及临床试验，曾有荟萃分析研究发现，输注白蛋白可增加危重病人的病死率。这一结论虽被以后的研究所推翻，但导致了临床上对白蛋白在液体治疗中的作用产生困惑。尽管临床经验表明白蛋白效果很好，但大量的数据一度证明羟乙基淀粉优于白蛋白。近年来，80余篇有关羟乙基淀粉研究造假被发现又彻底推翻了刚刚建立的对羟乙基淀粉的信心。
临床创伤救治的经验表明，创伤、感染病人存在代谢性酸中毒、低体温和凝血功能障碍，将导致致死性恶性循环，亦称为“死亡三联”。美军在近代战争救治严重创伤病人时发现，损伤控制外科治疗可阻断“死亡三联”，提高创伤病人救治的存活率。故提出损伤控制性复苏概念。
关于损伤控制性复苏的研究证实，全血尤其是温暧的全血明显优于浓缩的红细胞悬液。这一结论对多年来推行的成分输血理论提出了质疑。在成分输血已成为临床常规，血库仅能提供血液成分的今天，甚至主张可按1∶1∶1的比例输注浓缩红细胞、血浆和血小板，即输注重构的全血。于是又产生了成分输血与全血输注之争。争论很复杂，选择很困难，但在明确液体治疗目的后，所取得的共识却很简单。
复苏时的液体选择仍应优先考虑晶体，输注钠离子浓度为130～150mmol/L的晶体液为主。首个15min可输注500mL。复苏时切勿使用低替代度的羟乙基淀粉溶液。在脓毒症病人复苏时，可考虑使用4%～5%白蛋白溶液。
■ 大多数病人的静脉液体治疗是维持治疗。初始输液量为25～30mL/（kg·d），钾、钠和氯均<1mmol/（kg·d），葡萄糖为50～100g/d。须指出，国内很多医院维持治疗的静脉输液量与葡萄供给量均高于上述国际共识，这可能是造成外科病人液体过多的原因之一。
■ 对于肥胖病人的液体维持治疗，可按其理想体重计算液体的需要量。使用每日每千克体重需要量的低限来计算液体需要量。事实上，为了维持日常需要，很少有病人的液体需量>3000mL。对于体重指数（BMI）>40的病人则须同高年资医师共同讨论决定液体需要量。
■ 对特殊病人在进行静脉液体维持治疗时应控制液体的供给。可按20～25mL/（kg·d）决定液体的需要量，包括老年或虚弱病人、肾功能损害和心功能不全病人、营养不良与可能发生再灌食综合征病人。
对于常见的水和电解质失衡，如液体过多或脱水，可通过分析病史、症状及体征后制定液体治疗方案，予以纠正。以下情况可能发生液体的异常分布，须同高年资医师讨论后决定输液方案，包括严重水肿、重症脓毒症、低钠血症或高钠血症、肝脏和（或）心功能损害、术后水钠潴留和营养不良病人。
结合共识和现存的临床实践，在决定外科病人液体输注的量时，笔者体会有几个要点可供参考：复苏须“猛”、维持须“稳”、纠正须“准”、监测须“衡”（持续）。
围绕静脉液体治疗尤其是重症病人液体治疗的争论一直存在，这导致各地区临床输液差别很大，而不当的液体治疗可造成严重危害。部分医生对病人所需电解质的成分及量了解不足，甚至对临床应用液体的成分也知之甚少。临床中液体治疗任务多由低年资医师负责，但其明显缺乏此方面经验，也缺少液体治疗的专门训练。1999年，英国的一项调查发现，住院死亡病人中相当一部分病人是死于液体输注过多或过少，1/5接受输液的病人因液体输注不当而出现各种并发症。故建议，对待输注的液体须像对待药物一样重视。
导致当前液体治疗争论的因素很多，主要原因源于临床试验的结论与临床经验的矛盾。其中以下几个因素值得重视：
（1）现有液体治疗方法是基于临床不断积累的经验，而不是基于临床试验得出的结论。
（2）荟萃分析不可能包括所有条件下的研究，例如不同疾病、含各种不同电解质成分的液体、不同的输液量及输液速度、有无使用正性肌力药物和血管活性药物等。因此，荟萃分析很难收集足够的研究而得出合理的结论。
（3）大多数临床试验是在手术室或重症监护室（ICU）内完成，而不是在急诊室或普通病房。
（4）许多关于危重病人早期输液疗法的研究其实是研究病人入住ICU的早期疗法。这些病人在进入ICU之前可能早已接受液体治疗。
（5）许多关于急性液体丢失病人进行液体复苏的试验研究，其实研究的是麻醉导致的低血容量的补液治疗。
现代静脉液体治疗原则包括：
（1）分析和处理病人的液体及电解质需要量是每日查房的重要内容之一。仅可为不能经口或胃肠道补充液体的病人提供静脉液体治疗，且应尽可能早的停止。
（2）应由有经验和资质的临床医师为病人提供静脉液体治疗，并须经常分析、监测接受液体治疗的病人。
（3）每例输液病人均应有输液计划。制定输液计划时须考虑给予液体的种类、输液的量和速度。给予液体的量和电解质（包括相应的分析和监测计划）应以24h为单位。应每日检查输液方案，长期输液且病情稳定的病人的监测可适度放松。
（4）制定输液计划时须考虑其他途径补充的水分与电解质，包括经口和肠道补充的液体与电解质。还应考虑静脉给药、静脉营养和输血对液体及电解补充的影响。
（5）应向病人解释输液的目的及应观察的症状、体征、可能发生的并发症，以便预防并发症发生和调整治疗方案。如果可能，甚至以书面形式告知病人及其家属。
综合以上各项原则，可用5R概括静脉液体疗法各步骤的精髓，即复苏（resuscitation）、日常维持（routine maintenance）、纠正失衡（replacement）、重分布（redistribution）及再评估（reassessment）。
须强调，对病人体内液体状态的初评估与再评估是合理静脉液体治疗的重要前提。病人的病情不断变化，其对液体治疗的要求也在不断变化。因此，必须对接受静脉液体治疗的病人进行初评估及再评估，明确是否需要静脉液体治疗以及是否需要中断液体治疗。出血、感染、代谢的变化与器官功能障碍均可随时影响机体对液体的需要。液体治疗是一切其他治疗的基础。
初评估包括判断病人是否为低血容量。低血容量指征：收缩压<100mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率>90次/min，呼吸频率>20 次/min。笔者推荐使用被动抬腿试验判断病人是否需要静脉液体治疗。
被动抬腿试验：
将平卧病人的腿抬高45°，如30～90s内血流动力学指标改善，即提示病人可能需要静脉补液；而如果病人指标变差，特别是呼吸困难，多提示液体负荷过度。
可根据病人病史、体检情况、目前用药情况、临床监测和实验室检查，决定病人液体和电解质的需要量。病史包括既往液体摄入情况、液体丢失的量和成分以及其他合并症（如营养不良和再灌食综合征）。体检包括脉率、血压、静脉压、有无肺水肿与外周水肿、有无体位性低血压。临床监测包括出入量记录表和体重。实验室检查主要是血常规、尿素、肌酐和电解质浓度。
再评估可确保后续液体治疗正确合理。如果病人是因为复苏目的接受静脉液体疗法，应在复苏后再次分析病人的呼吸频率、脉率、血压和组织灌注情况，测量静脉血乳酸盐和动脉血pH值以及碱剩余。
对持续接受静脉液体治疗的病人须定期监测分析液体需要量、实验室指标、出入量和体重（每周2次）。为纠正液体失衡而进行的液体治疗须更频繁地监测。对于大量消化液丢失的病人，尿钠分析则更有临床价值。尿钠浓度<30mmol/L常提示机体总钠耗竭。如果病人输注的液体含氯>120mmol/L，如0.9%氯化钠，应定期监测血中氯离子的浓度，防止发生高氯酸血症。
Rhee在《克氏外科学》中提出：“外科医师是且必须是液体治疗的大师。因为其治疗的病人多因创伤、出血、感染和手术等因素不能进食进水，而且还经各种引流管与伤口丢失体液。现实逼迫外科医师必须掌握液体治疗，因为病人已将自已的生命托付在外科医师的手中”。
为了给病人提供至少是当时被认为最好的液体治疗，外科医师一直在探索与争论。这包括最佳的液体治疗策略和静脉输注液体。近年来，争论主要集中在补液量、晶体与胶体、天然胶体与人工胶体、全血与成分血液制品等方面。有些问题已经有了短暂的共识，而有些问题仍在争论之中。可以相信，这种争论与共识还将不断循环下去。外科医师应不停地追踪这些争论并追溯其历史。因为不了解历史，则经常会以不同的方式重复历史。在临床实践中，重复历史可能意味着重复错误。希望通过阅读《中国实用外科杂志》本期专题以避免犯下重复的错误。
