《通知》明确了高血压、糖尿病分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准，基层医疗卫生机构与二级及以上医院根据患者具体情况，进行双向转诊。
12月1日，卫计委发布《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（下称《通知》），其中明确了高血压、糖尿病的分级诊疗重点任务。
其中，重点任务包括建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案；明确不同级别医疗机构的功能定位；建立团队签约服务模式；明确高血压、糖尿病分级诊疗服务流程等。
在功能定位中，基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院则负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
《通知》明确了高血压、糖尿病分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准，基层医疗卫生机构与二级及以上医院根据患者具体情况，进行双向转诊。
基层与二级及以上医院间高血压双向转诊标准
1.上转至二级及以上医院的标准。
（1）社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一：多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；合并靶器官损害需要进一步评估治疗；高血压急症；怀疑继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女。
（2）在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一：采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动较大，临床处理有困难；随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准。诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。
基层与二级及以上中医类医院间高血压双向转诊标准
1.上转至二级及以上中医类医院的标准。如有以下情况之一：
（1）经规律的治疗性生活方式改变及中医综合治疗干预3个月后血压仍为正常高值（130-139/85-89mmHg）的高危人群。
（2）基层医疗卫生机构不能提供高血压中医辨证治疗或中药饮片服务时。
（3）经中医药综合治疗2～3个月之后，血压未达标或症状未改善者。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准。诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。
基层与二级及以上医院间糖尿病双向转诊标准
1.上转至二级及以上医院的标准。
（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。
（2）儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。
（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
（4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。
（5）反复发生低血糖
（6）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。
（7）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。
（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。
（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。
（12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准。
（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。
（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。
（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：①血糖达标：FPG<7.0mmol/L；餐后2小时血糖<10.0mmoL/L；②血压达标：<140mmHg/80mmHg；③血脂达标：LDL-C<2.6 mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
基层与二级及以上中医类医院间糖尿病双向转诊标准
1.上转至二级及以上中医类医院的标准。如有以下情况之一：
（1）基层医疗卫生机构不能提供糖尿病中医辨证治疗或中药饮片服务时。
（2）经中医药综合治疗2周之后，血糖未达到“满意”控制目标或症状未改善者。
（3）其他上转标准同附件3。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准。经中医药治疗，血糖达到“满意”控制目标或症状改善，已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。
一、基层医疗卫生机构服务流程
签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。
二、二级及以上医院服务流程
初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。
接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。
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