在《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的工作意见》（国办发[2016]8号）下发之后，国务院、CFDA、中检院先后发布了20余个相关公告，公告涉及一致性评价的各个环节，从发布公告的频度和密集程度可以看出此项一致性评价工作不同于以往工作的特点，相当严肃且相当紧迫。并且，开展仿制药一致性评价工作业已被列入“十三五”规划重点任务，上升到了国家战略层面。面对这项工作，仿制药企“家家有本难念的经”，选择哪些品种开展一致性评价是其中一个关键的难点问题。
淘汰行业低端产能，仿制药一致性评价是推进供给侧结构性改革的重大举措。目前国内原研药在大医院药品销售占比高达80%，仿制药质量参差不齐，提高仿制药质量，临床上实现与原研药相互替代，才能够推动药品生产领域的结构性变革。据了解，国内仿制药行业毛利率不到10%（国际平均水平约为40%-50%），而且过半品种高度重复。
一致性评价是提升国产仿制药国际竞争力的必由之路，也是缓解国内医保、药价新政压力的必然选择。
仿制药与原研药一致性是国际通行原则，一致性评价是很多国家都走过的路。上世纪70年代，美国启动仿制药生物等效性评价，开始关注仿制药的疗效，历时10年，淘汰6000种未通过一致性评价的药品。英国曾对3.6万种药品进行一致性评价。日本则于上世纪90年代末启动药品品质再评价工程。上述三个国家都实现了仿制药产业的升级，药品质量、行业生态、工业价值得以显著提升。我国2001年修订的《药品管理法》，把仿制药集中到国家统一审批，开始要求仿制药作临床试验；2007年鼓励仿制原研药，但还不是强制性要求。《国家药品安全“十二五”规划》印发时，提出了仿制药与原研药质量一致性评价的任务；去年国务院的44号文，提出质量疗效与原研药一致的要求。一致性评价，在国内可以说是“补课”。
笔者梳理发现，目前首批需要在2018年底完成一致性评价的基本药物口服制剂品种289个，通用名198个，涉及批准文号17740个，国内生产企业1817家，进口企业42家（见表1）。批准文号的品种重复性极高，一个品种超过300个品准文号的有16种，100个批准文号的有44种。仅复方磺胺甲噁唑片，共有895个文号、869家企业生产。如果企业对所有的批准文号都进行一致性评价，显然不现实，评价时间也有限，每一品种的评价费用约为500万-600万元。基药2015年整个销售收入按全部药品销售收入的40%来计的话，一致性评价所花的费用大约会超过基药全年整个销售收入的20%。那么，企业面临的问题也就出来了：到底要不要做？做哪些？先做哪些？如何选择？
经济学是专门研究选择的学科，经济学对资源配置选择依据是商品的价值，需要分析药品的价值到底包括哪些、如何根据药品的价值做出合理的选择。
表1：首批需要在2018年底完成一致性评价的基药口服制剂品种基本情况
首先看商品价值。宏观意义上讲，商品价值包括两部分：一部分是商品内在的使用价值，反映商品的本质属性——用途是什么；另一部分是商品的市场价值，反映其社会属性，人们愿意为获得使用价值而付出的代价。商品的使用价值需要通过市场价值来体现，同时市场价值更多反映的是消费的意愿和需求。
药品价值同样包括使用价值和市场价值，使用价值就是药品本身的功能，用于治疗、诊断、预防人的疾病，也就是药品的使用价值来自于临床；市场价值则是这种临床价值的消费意愿和需求，也就是人们对健康改善或健康水平提高愿意付出的代价。药品关乎人的健康与生命安全，因此其还具有更多的公益性和社会福利属性，药品行业的发展直接关乎政府的公信力，由此，药品还具有另外一个特殊的价值，就是社会价值。
这是药品最核心的价值，是决定市场价值和社会价值的基础。国际上，很多国家（如德、法等）非常关注药物的临床价值，将其作为药品相关决策的重要依据，如药品的定价、医保目录的遴选、临床用药指南的制定等。
德国从2011 年实施的《医药行业改革法案》( AMONG)，将创新药品的附加效益划分为重大、显著、较小、附加效益不可量化、不具有附加效益和效益低于对照疗法6个等级，前3个等级药品具有附加效益，后3个等级不具有附加效益，同时规定如果药品附加效益不被接受，则将该药划入参考价格组来确定医保支付价格，如果具有附加效益则药企可以和基金委员会协商确定医保支付价格，往往要比参考价格组确定的价格高出很多。附加效益的判断标准依据就是临床价值，其判定指标是全因死亡率、发病率、健康相关生命质量和不良反应这4个指标。新药制定价格时要求企业递交卷宗，由早期效益评估研究院依据这4项临床价值指标对卷宗进行评估，评价其相对于对照疗法的附加价值程度。
在法国，新药进入市场需要经过3道程序——上市审批、价值评估和价格协商。如果药品获得上市许可，将由卫生最高委员会和透明委员会进行治疗价值评估，并对治疗价值提高程度进行评级（ASMR分级）。在透明委员会评估的基础上，健康产品经济委员会与药企协商价格（包括零售药价格和医院用药价格）。ASMR分级过程也是对药品临床价值判断的过程，依据主要指标是包括：药物的安全性、有效性、质量可控性、依从性、创新性、满足社会需求和其他社会特性。ASMR分级直接决定药品出厂价格高低，创新药品为ASMRI至ASMRⅢ级，常规药品为ASMRIV或ASMRV级，每一级别的价格差约为30%。纳入医保目录的药品需达到ASMRⅣ以上，ASMRV的药品要想纳入目录，需要比同类药品廉价才可以。
2015年11月，中国药师协会启动“药品价值分类研究”课题，由沈阳药科大学承担课题研究，在借鉴德、法、日等国经验的基础上，经过3轮的德尔菲问卷调查，参与专家200余人，构建中国药品临床价值的评判指标体系，这些指反映药品临床价值，判断药品是否具有临床价值，要对药品在这些指标上的表现进行衡量:治愈率或有效率、具有高的安全性、严重不良反应率、全因死亡率、患者健康相关的生命质量、治疗疾病或伤痛方法的改善、达效时长、是否为临床用药指南纳入的药品、具有新的主要适应症和疗效相关的药理作用、改良的制剂在医疗上具有更高的实用性、具有适用于儿童的新的主要适应症和疗效、用药依从性、用药方便性、具有适用于罕见病的新的主要适应症和疗效、非严重不良反应率15个指标。
药品的市场价值来自于药品的市场需求驱动。
老龄化+疾病谱 中国人口的老龄化进程非常迅速。民政部数据显示，截至2014年底，全国60岁及以上老年人口达到2.12亿，超过总人口的15%。老年人的病床占有率每千人口27.2张，远高于全国的平均水平。预计到2050年，中国将有1/3以上的人口超过60岁，届时，中国将成为人口老龄化最严重的国家之一。老年人的用药占整个药品市场的70%，，因此，从市场价值的角度来看，针对老年疾病的药品其市场价值会很大。
另从中国疾病谱可以看出，大病种如肿瘤、心血管疾病和内分泌疾病，是发病率和死亡率均迅速上升，其中，肺癌、肝癌、胃癌和结直肠癌是恶性肿瘤领域最需要关注的病种。糖尿病患者人数越来越多。还有，老年痴呆患者人数不断增加，80岁以上老年人患老年痴呆的比例高于40%。另外，国家卫计委最新统计数据显示，中国现有慢性病患者超过2.6亿，由慢性病导致的疾病负担占到总疾病负担的近70%，而造成的死亡占到了所有人口死亡的85%左右。这些领域也必将成为畅销药品产生的主要领域，这些领域的治疗药品市场价值巨大。
分级诊疗+处方外流 在此前召开的全国卫生与健康大会上，国家领导人将“分级诊疗”定位为5项基本医疗卫生制度之首，目前已在全国270个城市启动试点，基层医疗机构药品的使用将有望大幅提升。国家发改委也于今年牵头发布了《关于促进医药产业健康发展的指导意见》（国办发[2016]11号）,鼓励医疗机构处方外流，这也是国务院2016年的医改重点，要求医疗机构应当按照药品通用名开具处方，并主动向患者提供处方，保证患者的购药选择权，鼓励患者凭处方自由选择至零售药店购药。由此，基层及零售终端用药市场有望发酵，就目前基层医疗机构的用药品种情况来看，心血管系统用药（31.27%）、全身抗感染用药（24.69%）和消化系统及代谢用药（22.96%）占比较大，这些品种的市场价值相对较高。
社会价值来源于政府和政策的关注点。首先就是用药安全。用药安全问题始终是国家药品监管的重点和难点，2015年医药政策改革大年，先后出台20余项相关制度、规范、管理办法，以保证药品的质量安全。
自去年7月CFDA公告了被称为“史上最严药物临床试验数据自查令”之后，临床数据核查风暴从未停止。据官方信息，“722文”发布至今，被该文要求自查的1622个药品注册申请受理号中已有超过80%申请被撤回。今年8月《关于药物临床试验数据核查有关问题处理意见的公告(征求意见稿)》发布，进一步明确了临床数据的造假行为，并制定了黑名单制度。可见，安全的药品、质量可靠的药品才能是具有社会价值的药品。
其次引起政府高度关注的就是临床药品短缺问题。一些医院临床常用药品和必需药品发生短缺的情况不容乐观，汇总当前各地列出的短缺药品清单，首批一致性评价的289种基药列入清单中的品种如下表2所示，这些品种具有较高的社会价值，也是本次一致性评价重点关注的品种。
表2：各地短缺药品清单汇总（289种基药中，超过30余种）
企业面临抉择时，要完成三个步骤的分析：首先，对企业涉及的批准文号品种进行全面梳理。其次，分析各自的临床价值、市场价值和社会价值，并与其他企业同类品种进行对比，梳理全部品种的优势和劣势，确定其在首批品种中的所处的位置，如果企业的品种目前面临重复程度较高，批文数量较多，这些品种的优势相对就较低。
譬如图1中的全身用抗感染药，批文数量7433个，生产企业1500家，消化道和代谢药，批文数量3966个，生产厂家1299家，如果企业的品种在这里面就要做出慎重选择；同时，梳理国家的相关政策和市场发展需求，明确产品定位之后，最终选择符合政策与市场需求的有价值品种。
图1：289个基药品种的品类分布
我们可以借助“波斯顿的产品组合决策矩阵”进行分析，横坐标为目前该品种的市场表现，包括市场占有率、销售收入等，纵坐标为药品的临床价值、市场价值和社会价值，价值处于高位的品种是重点关注和保留的品种，尤其是处于“☆”级品种企业需要不遗余力尽快开展一致性评价，并确保其能够通过。对于品种没有获得好的市场表现的原因企业要进行认真分析，如果是由于市场的不规范等造成的市场表现不够好，或许在一致性评价后，尤其是行业重新洗牌后这些品种的内在价值才能得到充分的体现（图2所示）。
处于“现金牛”的品种如果企业有能力建议保留，通过改进或二次开发，挖掘其内在价值，促使其成为“☆”级品种，如果企业没有能力，建议舍弃。处于“瘦狗”位置的品种，应毫不犹豫地舍弃。
图2：品种BCG策略选择
一致性评价已进入“生死时速”，时速决定生死，企业必须顺势而为，没有犹豫的时间，科学决策才是明智之举。要选择具有价值的品种全力以赴，少走弯路，力争在竞争中取得先机。
当前所有企业面临的共同难题，都会在后续不断出台的政策和制度中得到逐步解决，但是，企业自身的问题需要自身努力，积极面对。没有一个行业永远风平浪静，唯有不断创新，才能立于不败之地，科学的问题需要科学的方法来解决，方法总比问题多。
（本文作者系沈阳药科大学副教授）
■编辑 刘莉
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