10月12日，陕西省卫计委发布了《关于深化药品耗材供应保障体系改革的通知》（陕医改办发﹝2016﹞8号），但是目前官网已查阅不到。《医药经济报》记者致电陕西卫计委药证处求证确实发布了此通知，这几日将重新挂网，内容并无改变。
依据其它网站转载上述《通知》显示，陕西决定自2017年1月1日起，全省城市公立医疗机构药品耗材采购实行“两票制”，县、镇、村医疗卫生机构适时推行“两票制”。更值得关注的是，陕西在配送商数量上进行了一定压缩，并将配送商优先选择权交给了医疗机构，这也引起了业界热烈讨论。
陕西明确将压缩配送企业数量，其中三级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过15 家；二级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过5家、15家。
对于配送商数量的要求，业界认为数量还算合理。在江苏吴中实业股份有限公司副董事长阎政看来，“苏州曾经也实行过减少配送商，大医院就由几家大商业配送，陕西要求还算宽松。”像一般地区规模较大的配送商也就3~5家，大城市配送商则会多些。陕西这样要求可能原先没有限制，现在控制数量，那么规模较大的配送商由于品种更全将获得更多机会。不过，如果配送商数量过少，也不利于竞争以及服务的优化。
进一步看，配送商数量变少，在执行“两票制”条件下，药品配送和推广或面临分离。有很多配送商并不负责推广，如要在区域找寻代理商的话，需要负责市场推广。无自建队伍的生产企业要分别选择配送和推广的商业公司。
值得关注的是，陕西还指出，为配合“两票制”实施，进一步规范城市公立医疗机构药品耗材配送管理，净化流通环境，提高配送集中度，各城市公立医疗机构要结合目前配送工作实际，按照公开公平、双向选择的原则，通过招标程序，自主遴选配送企业，优先选择现代物流配送企业。
此要求也与陕西近日发布的《2016年公立医院药品集中采购实施方案》（征求意见稿）一致，《方案》明确，药品生产企业可在医疗机构确定的配送企业中选择配送企业，负责该医疗机构药品配送工作。
这样的要求引起了业界热议。正如近日安徽作为全国首个下发两票制细则的省份，方案发布后，就有业内人士撰文强调，“虽然医疗机构有权利选择认可的配送商服务，但是为了保证生产企业应收账款的安全，生产企业有优先选择符合自身利益的配送商业，厂家指定配送商业的权利合理有据。”
有企业直言，“陕西的做法只考虑了医院的想法，没有考虑生产企业的需求，这样不太合理。”
对此，阎政认为，“如果医疗机构优先选择配送商，那么对于生产企业来说，就要跟着医院来选，渠道可能也会发生变化。”他告诉记者，“以前招标都是生产企业自己选好配送商，当厂家在某地中标，商业就会积极地找厂家来选择自己作为配送商。而如果变成医疗机构先选，其话语权将增大，商业也会先去找医疗机构协商。生产企业将会变得被动，没有选择资质、规模、回款情况、服务均比较好的配送商的机会。”
今年11月1日起，安徽将正式执行“两票制”。据《实施意见》要求，全省公立医疗机构药品采购推行“两票制”。药品经营企业将药品销售到偏远山区基层公立医疗机构的，允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票。此外，药品生产企业设立的仅销售本公司（集团）药品的经营企业、进口药品国内总代理、药品上市许可持有人委托药品生产企业或经营企业代为销售药品，可视同生产企业。
在业内看来，安徽省的“两票制”十分清楚，与国家思路大致相符。接下来，一些地区或将效仿安徽。
当前，除综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”，河北和广东也明确将推进“两票制”。9月18日，国家卫计委发布《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》要求，在综合医改试点县要执行“两票制”。近日，三明联盟亦明确实施“两票制”。
“两票制”对行业的影响大势已定。某中小企业负责人告诉记者，“两票制对于公司来讲没有不良影响，反而有利于增进和大型医药商业的合作，进一步减少应收账款风险。”
此前，一大型国企营销副总表示，“对于坚持质量优先以及内部标准高于外部标准的国有企业来说，‘两票制’执行将会增加企业优势。借打击走票过票的机会，企业可以强化与商业的合作，使渠道扁平化，快速地使产品到达终端。同时，‘两票制’可以提高企业运行质量和渠道配送质量，这也是选择有真正终端的商业公司进行合作的最好机会。商业也要提供给工业企业更多的市场管理附加价值，包括数据、终端、客流管理等，这样竞争力才会越强。”
此外，采访中有观点指出，“‘两票制’在各省执行时，要有充分准备，什么情况下可以视同为‘两票制’，否则将会影响药品基层配送。目前两地文件都没提到，在第一配送商不可及的情况下是否可以选择次级配送商。”
安徽即将试行，企业也都在观望，如何与当地商业和负责推广的代理商沟通、如何结算费用，都需要摸索的过程。有企业反馈，目前，安徽的一些代理商都不知道将执行到什么程度，具体又将怎么操作。
阎政认为，“‘两票制’最主要目标是价格透明化，并改变费用结算模式，初衷是挤压中间水分，所以只要达到这个目的，具体细则可以灵活掌握。”
■编辑 陈雪薇
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