转载《丁香园肿瘤时间》│樊碧发教授专访：推广专家共识 让老年慢性非癌痛患者安全止痛
中国乃至全球老龄化情况日趋加剧，据统计，60% 以上老年人受到慢性疼痛的困扰。阿片类药物是临床慢性非癌痛主要的镇痛药物，而新近发表的 ACHEON 调查结果显示，我国医生对阿片类药物在慢性非癌痛管理中的认知还有待加强。近期，我国《老年慢性非癌痛药物治疗中国专家共识》（以下简称「共识」）正式发布，使得老年患者如何合理、规范、安全地使用镇痛药物从此变得有据可循。作为共识编写专家组专家之一、通讯作者、中日友好医院全国疼痛诊疗中心樊碧发教授接受了丁香园的专访，就共识制定情况和主要学术观点进行了详细介绍。根据世界卫生组织（WHO）定义，亚太地区年龄 ≥ 60 岁者被称为老年人。据联合国经济和社会事务部人口司的统计数据，2015 年世界总人口约为 73 亿，预计到 2050 年将增至 97 亿，老年人比例也将达到 21%。我国在全球属于迅速老龄化的国家之一，推测 2040 年中国将进入老龄化高峰期。庞大的人口基数决定了我国面临的老年疾病负担尤为沉重。樊教授介绍，老年人由于身体机能退化，肝肾脏器储备功能减退，慢性疼痛发病率升高，严重影响其日常生活。目前对老年人慢性疼痛的重视还远远不够，老年患者止痛缺乏有针对性指导意见。制定共识对于解决这一重大公共卫生和社会问题具有深远的社会意义。令人欣喜的是，近二十年，尤其是近十年来我国疼痛医学研究迅猛发展，为制定共识提供了有力的支撑。樊教授介绍，多学科专家组历时三年，从老年人发病和身体机能的特点出发，通过大量文献检索和分析、综合制定的这部共识是止痛药物在当前研究水平上的一个最新总结。共识既综合了全球关于镇痛药物在老年人中的药代、药效动力学研究最新成果，又充分考虑了各大类止痛药物的具体使用实践，将为老年慢性非癌痛患者规范、合理地使用镇痛药物提供简明、清晰的指导。阿片类药物在治疗慢性非癌痛中的地位日益受到重视。阿片类药物具有强效镇痛和系统毒性低的优势。其止痛效果良好，如吗啡至今依旧被用作「止痛界的金标准」。与其他镇痛药物相比，阿片类药物的安全性也较好。非甾体抗炎药（NSAIDs）的胃肠道并发症和心脑血管并发症是业内公认的，而老年患者更是使用 NSAIDs 的高危人群；对乙酰氨基酚类药物的肝肾毒性则限制了其长期使用。阿片类药物没有上述副作用，因此，当前国际上对于 65 岁以上，需要长期使用慢性镇痛药物的患者均推荐使用阿片类药物。阿片类药物的常见不良反应有，恶心、呕吐、皮肤瘙痒、便秘、呼吸抑制等等，但除了便秘外，一般都是暂时性的和可以耐受的。阿片类的成瘾问题既往备受争议，随着研究的深入和药物的发展，近年来，人们逐渐意识到，阿片类药物治疗慢性疼痛而导致的成瘾性很低，在医生指导下用于疼痛治疗是安全有效的。基于阿片类药物在慢性疼痛治疗中的优势，美国疼痛医学会、美国老年协会和英国老年协会均推荐对中重度慢性疼痛、躯体功能明显障碍，或其他治疗无效的患者使用阿片类药物。针对临床医生中存在的止痛药「能不用则最好不用」的观点，樊教授指出，这是基于对止痛类药物副作用的疑虑，对于轻度疼痛患者，确实可以少用或不用止痛药；但在中重度疼痛患者中，因其严重影响患者的日常活动，降低了生活质量，应强调的是正确使用止痛药，而不是「能不用就不用」。如何才能做到正确使用止痛药？其关键除了掌握药物的各项信息以外，还需要根据患者的情况选择正确、合适的止痛药物，特别对于老年、肝肾功不全等特殊人群来说，正确选择及使用止痛药物，才能保证患者受益和风险达到最佳平衡。虽然阿片类药物的止疼优势愈加受到重视，但该类药物的一些不良反应仍需受到关注，同时还需正确评估药物依赖性，平衡该类药物及其他治疗的效果和潜在风险，出现不可耐受的不良反应时需要及时调整或停止用药，这些问题仍旧制约着临床医师的用药决策和患者的依从性。本次共识从临床实际运用角度出发，对这些问题进行了指导，其中就特别提到了丁丙诺啡，指出：「丁丙诺啡作为 μ 阿片类受体部分激动剂，具有产生药物依赖，呼吸抑制风险低等优势。其长效制剂丁丙诺啡透皮贴剂（若思本）具有 7 天持续释放，依从性高，老年、肾功能不全者不需调整剂量等特点，用于老年慢性非癌痛治疗有一定的优势」。樊教授解读指出，丁丙诺啡是一个老药，透皮贴剂属于老药新用，改变剂型后，其副作用较其他阿片类药物明显减少，尤其是呼吸抑制低，且不受肝肾功能，特别是肾功能的影响，因此在肝肾功能不佳的特殊人群中也无需调整剂量。樊教授举例说，慢性透析患者由于透析时间长，骨质疏松、骨痛、全身神经炎等病症发生的几率也越来越高，而此时使用止痛药由于不得不面临肾脏问题的限制，非常困难。丁丙诺啡透皮贴剂不受肾功能影响，几乎不通过肾脏代谢，可以保证良好、稳定、高效的透析。因此，对老年患者，尤其是肾功能不全，甚至是肾功能衰竭患者，丁丙诺啡透皮贴剂是非常适宜的选择。除了慢性癌性疼痛外，常见的非癌症疼痛还包括骨关节炎性疼痛、慢性下腰痛等。樊教授介绍，这类疾病多见于老年人，且需要长期用药。在选择止痛药物时更应权衡风险，慎重考虑。NSAIDs 由于胃肠道、心血管并发症等问题并不适合长期应用，也不宜用于老年人，而丁丙诺啡透皮贴剂在用于这类患者使用时优势明显。首先是镇痛效果远远优于 NSAIDs，该药持续 7 天释放，血药浓度更加稳定；其次是可以长期使用，无需顾虑成瘾问题；第三是方便使用，该药持续 7 天释放，使用一次可镇痛持续一周。【转载说明】肿瘤时间是丁香园旗下资讯平台，致力于分享肿瘤领域最实用的临床内容。
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