从《伤寒论》用附子谈用药的技巧性
目前，中医临床处方用量较大，药味偏多，小则七八味，多则十几味，甚则二十几味的现象也屡见不鲜。其配伍的原则性不强，一张处方很难看出治疗何病何症。头痛医头，足痛医足，似乎属于随症用药的范畴。这不仅违背了辨证用药的原则，也给患者带来不应有的经济负担，甚至引起副作用。纵观仲景处方，讲究配伍，剂量精当，煮炼有节，饮啜有宜。药不过数味，主次分明，处处体现辨证用药的原则性、技巧性、灵活性。本文以附子在方剂中的配伍使用为例，分析如下。《伤寒论》中说用附子的主要目的在于温中助阳，散寒止痛，能上助心阳以通脉，中补脾阳以暖土，下补肾阳以益火，因此其配伍亦根据上述目的而应用。如桂枝加附子汤，治疗汗后卫阳受损，证见：“遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”。配伍桂枝，意在扶阳固表，病在太阳，汗不如法，既要损伤卫阳，又可累及肾阳，以致阳虚不能制水，而泛滥周身出现诸症，如“心下悸，头眩，身明动，振振欲擗地者”以及“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”等水饮为患，其标在肺，其制在脾，其主在肾，故用真武汤。君以辛热之附子，以壮肾阳；伍以淡渗之茯苓，使水有所生，本有所固，不治标而水自除。附子辛热气厚味薄，可升可降，通达内外，走而不守，凡风寒湿邪痹阻筋脉关节诸症，常术附合用，如治疗筋骨痹阻的桂枝附子去桂加白术汤、甘草附子汤等，均为讲究配伍的典范，临床施用，疗效显著。 剂量精当。注意修制 仲景用药，不仅在配伍上法度严谨，在用量和修制上亦有深究。如汗后伤及卫阳，或肾阳受损，水湿泛滥，或阳虚外感之证，多用炮附子，且用量较轻，皆用一枚，以奏走表固卫、温肾助阳之功。反复误治，阳气大伤或阳气本衰，阴寒内盛，每用生附子，取量亦较轻，一般用一枚，而阳气欲脱，非重用附子无以回阳救危，故生附子改用大者一枚，并倍用干姜以增强破阴救逆之力。病轻偏表，宜速祛其邪，附子重用至三枚。正如汪苓友所说：“附子之用不多，其力岂能表里之寒哉!”病重偏里，难以速去，则附子用至两枚，意在缓图，以尽其邪。附子的煎服法，仲景亦斟酌尽善，既提出一般原则，又含有一定的灵活性。如附子泻心汤之附子，须“别煮取汁”，而三黄用麻沸汤渍之，取其味薄气味，两汁相合饮用，诚如尤在泾所言：“麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，先圣之妙用也”。在服法上，更是根据病情，采取多种不同的方法，病位在表者，视病势的进退变化而确定是否再次给药，如桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤，在方后注日：“温服一升，将息如前法”。若病势特别危急，除了给药宜速外，且采用“顿服”，使药力集中，以速挽残阳，从而体现了用药的原则性、灵活性。
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