最新指南解读：四大要点
在俞教授看来，这篇术后放疗指南由ASCO/ASTRO/SSO三大权威机构同时推荐（见下图），对临床医生有很高的指导意义。
图1 ASCO/ASTRO/SSO联合推荐2016乳腺癌术后放疗指南（点击“阅读原文”可查看指南全文）
该指南主要提到以下几个问题：
1、1~3枚腋下淋巴结阳性患者究竟是否需要放疗？
既往最有影响的研究之一是早期乳腺协作组（EBCTCG）在2014年发表的乳腺癌根治术后患者荟萃分析。该分析研究共关注了8000多例患者，其中有1314例是腋下淋巴结1-3枚转移，结果发现放疗会有很明确的局部获益和长期生存获益。这个研究已经被大家广泛认可和沿用。
但在指南中提到，该荟萃研究纳入的文献很多来自80和90年代。分析后发现，这些年代的研究平均复发率在20%左右，但最近5~10年的研究的局部复发率有很明显的下降。其原因可能在于随着时代进步，全身治疗和放疗技术都取得了不断进展。所以，尽管指南推荐对T1-2级，腋下淋巴结1-3枚转移的患者进行根治术后放疗，但对其中的低危亚组需权衡获益及风险，以决定是否需要术后辅助放疗。
俞教授指出，对于国内医生而言，1~3枚淋巴结阳性是否进行放疗确实是一个具有争议的点。争议也不是一件坏事，争议恰恰值得进行临床研究的所在。目前，英国正在进行SUPREMO研究，入组了1600多例患者，我们正在等待随访结果。
2、新辅助化疗的病人术前评估腋下淋巴结阳性，术后却发现腋下淋巴结甚至原发灶达到了pCR（病理完全缓解）。这些病人术后还要放疗吗？
很多回顾性研究发现，新辅助化疗后达到淋巴结和原发灶的全部pCR（病理完全缓解），局部放疗的获益相对较小（＜10%），很难转化为长期的生存获益，所以是否放疗仍居疑问。
因此指南指出，至少对于新辅助前后明确腋下淋巴结持续阳性的I、II期患者，推荐术后的辅助放疗。
3、Z0011, IBCSG 23-01等研究发现，保乳手术1~2枚前哨淋巴结阳性可以不做腋清扫手术，那么根治术也能复制该结论吗？
指南提出，对于根治术后单纯前哨淋巴结阳性的患者，如果不考虑做腋下淋巴结清扫术（ALND），考虑做辅助放疗；如果不想做辅助放疗，推荐做进一步ALND。
4、如果考虑对行根治术的前哨淋巴结阳性患者进行辅助放疗，放疗区域在哪？
指南推荐放疗区域包括：胸壁（包括重建组织、重建胸壁）、内乳区、锁骨上区、腋顶区。腋下常规不做预防，因为在规范的改良根治术后，腋下淋巴结复发率小于3%，因此不推荐做腋下常规放疗。
保乳手术后前哨淋巴结阳性患者如何放疗？
俞教授介绍，从2011年开始，两大研究--美国外科学院肿瘤研究组（ACOSOG）Z0011和国际乳腺癌研究组织（IBCSG）23-01研究发表之后，国际上对于保乳手术后低负荷淋巴结转移是否需要腋下淋巴结清扫或放疗都存在争议。而2014年发表在《柳叶刀肿瘤》（Lancet Oncology）的AMAROS研究则进一步加深了临床医生对保乳手术在不做腋清扫的情况下是否需要区域淋巴结放疗的思考。
那么，到底该如何选择放疗方案？俞教授指出，我们应该根据每个研究入组病人的不同特征去考虑这个问题。
先来看Z0011和23-01的入组人群和研究结果：
Z0011研究：研究对象为肿块≤5cm、边缘（-）、接受保乳手术和放疗、有1至2个阳性前哨淋巴结（SLND）的患者，是否进行腋窝淋巴结清扫术（ALND），其总生存、无病生存和局部复发率无显著差异。
IBCSG 23-01研究：研究对象为肿块≤5cm，进行保乳手术/放疗，或乳房切除术，且有≥1个前哨淋巴结微转移（ITC）的患者，其结果类似Z0011，即是否进行腋窝淋巴结清扫在总生存等方面无差异。
需要注意的是，这两个研究纳入的都是高度选择的低危病人，尤其是Z0011入组患者平均肿块大小＜2cm，大概有40%的阳性淋巴结都是微转移或者ITC（孤立转移细胞）。对于这两组研究，因为是高度选择的低危复发的病人，所以没有用区域放疗的计划。
而AMAROS病人的构成与Z0011相似，但欧洲专家采取了全淋巴引流放疗的方式替代腋下淋巴结清扫。这种放疗方式从我的角度来说应该是有争议的，因为它的腋下淋巴结阳性率在30%左右，明显低于NSABPB-04研究的40%，而20年后只有18%的病人出现腋下淋巴结的复发，因此进行全淋巴结放疗是不是过度治疗呢？这个问题值得我们的思考。
另外，AMAROS还有个问题，对比了腋下淋巴结手术和放疗后淋巴结水肿的情况，发现手术后水肿比放疗后水肿发生率高得多。但是从放疗科医生来说，放疗的后续副作用的时间比较长，5年的观察可能不够。
因此，俞教授建议：
1、保乳术后在前哨平台下微转移情况，可以只进行全乳放疗。
2、如果保乳术后前哨有1-2枚宏转移，病人特征偏向Z0011研究的，还是比较倾向于只做全乳放疗。
3、根据MD Anderson癌症中心（MDACC）以及Memorial Sloan-Kettering 癌症中心（MSKCC）公布的两个对于前哨淋巴结评估的列线图模型（nomogram，网址见文末），如果模型中指数明显超过40%，也就是前哨淋巴结阳性比率高的患者，可能会采取全乳放疗加全区域淋巴结放疗方案。
4、如果保乳术后做了腋窝淋巴结清扫，有腋下淋巴结阳性的病人，可以参考EORTC22922和MA20 的结果，建议做乳腺加区域淋巴结的放疗。
俞教授同时也透露，目前复旦大学附属肿瘤医院正在注册并开展针对前哨淋巴结1-2枚阳性的患者进行乳腺放疗加高切线即部分淋巴结的放疗。我们期待进一步的研究结果。
当放疗遇上精准
长久以来，乳腺放疗科医生为患者做放疗的依据通常是病人的临床病理特点，包括肿瘤大小、淋巴结枚数、ER/PR等。但精准医疗讲求的更多在于个体的基因、分子层面的不同所带来的个体化治疗差异。
例如，在ASTRO、ASCO、NCCN推荐的阳性淋巴结≥4枚且肿块≥5cm的必须行放疗的患者中，局部复发率在30%左右，而放疗后局部复发率可降低到10%左右。这就说明，在这些患者中，70%的患者是不需要化疗的，10%患者做了化疗也没用，真正只有20%的患者需要放疗。
因此，新的研究方向就是怎样把20%的患者挑选出来，使他们能过通过放疗获益，同时也可避免其余80%的患者接受不必要的治疗。这对医生来说是一个既紧迫又前瞻的命题。
另外，在导管内癌的放疗中，已经开始了基因层面的考量。例如ECOG5194研究，通过21基因检测评分将患者分成低中高危，发现评分低的患者局部复发率低，可以避免做放疗；而评分高的病人其复发率达到20%，做放疗才有预防的价值。
所以，精准医学是乳腺癌放疗未来研究和探索的方向。
全程管理，加强沟通
在邵志敏教授等人的领导下，复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌治疗团队形成了自己独特的全程管理和多学科协作流程。俞教授从放疗科角度谈了谈在其中的体会。
乳腺癌的多学科既紧密又独立，放疗科和乳腺外科、内科、病理、影像等其他科室都需要有非常良好的沟通。在没有开展多学科诊治（MDT）以前，医生间的沟通仅限于个体之间，而MDT为各科室的医生们提供了非常良好的平台，有助于疑难病例和个体病例的讨论。
谈到全程管理，俞教授笑称，“肿瘤医院的乳腺病人可能很受外面病人的嫉妒。”
这是因为，肿瘤医院为每一位乳腺癌患者提供了一本“护照”，记录了他们的病期和整个的治疗过程，甚至找医生加号都很方便。
而放疗科也已经和乳腺外科一起建立了团队合作模式，不断改善患者的就医体验。俞教授由衷的觉得，能够以团队的力量为患者做出很多改变，是一件很有意义的事情。
附：
MDACC列线图模型网址：
MSKCC列线图模型网址：
俞晓立教授简介：
复旦大学附属肿瘤医院放疗中心普瘤专科主任，上海市医学会肿瘤放射治疗专科分会青年委员，上海医学会肿瘤学分会骨与软组织肿瘤学组委员，上海市中西医结合学会乳腺病专业委员会常务委员，上海市核学会肿瘤放疗和影像专业委员会秘书长。科研方向：乳腺癌放疗临床研究及相关基础应用型研究；软组织肿瘤相关临床及基础研究。
1998年毕业于上海医科大学临床医学系， 2002至2004年在美国Duke大学医学中心进修，接受乳腺癌及胸部肿瘤放疗相关正常组织损伤研究的系统培训。2012年4月至2012年8月意大利CNAO质子重离子治疗中心访问学者。2011经资格考试及相关资格认证获得欧洲放疗学会首次全球招募的Fellow资格，成为该学会在中国地区首批唯一的Fellow资格获得者。
