低分子肝素临床上主要用于预防深静脉血栓、肺动脉血栓，治疗不稳定心绞痛和心肌梗死，还用于辅助体外循环和血液透析等 。
临床应用中，注射部位皮下出血仍是其常见的不良反应，如何预防和减轻皮下出血及疼痛也成为护理人员关注的热点。本文整理大家所关注的低分子肝素皮下注射的 9 大问题，希望能够解答你心中的疑惑。
问题 1：给药途径是皮下还是静脉？
后台有不少用户提问：
低分子肝素是用皮下注射吗？我们科室低分子肝素用于抗凝，都是采用静脉注射。
笔者翻阅了药物说明书，其中提到：在预防和治疗中，低分子肝素应通过皮下注射给药；在血透中，通过血管内注射给药；不能用于肌肉注射。
静脉与皮下应用低分子肝素均可以激活血小板，且两种途径对血小板激活的程度无显著统计学差异；但皮下注射途径引起的血小板激活发生相对缓和，故临床应用时更推荐皮下注射。
问题 2：如何选择注射部位 ？
常规的皮下注射操作，我们常选用上臂三角肌下缘，也可选择两侧腹壁、后背、大腿上前侧和外侧。
有研究显示，上臂三角肌下缘的注射范围小，皮下脂肪层相对薄，反复注射易形成硬结，影响药物的吸收；同时该部位皮下组织菲薄，针头易刺入肌肉层，低分子肝素为抗凝药物，刺破后易形成深部血肿。
而腹部皮下注射面积大，皮下脂肪多，毛细血管相对少；而且皮下温度恒定，药物吸收快，不受运动的影响。
建议：皮下注射低分子肝素时，将腹壁作为首选部位。宜选择前外侧或后外侧腹壁的皮下组织内，左右交替注射。
具体部位可参照：腹部脐上 5 cm 至脐下 5 cm 为上下边界，左右为锁骨中线内外 5 cm 范围（避开脐周 5 cm），左右交替注射，2 次注射点间距不应小于 2 cm，如下图。
问题 3：注射前需要排气吗？
关于是否需要排气这个问题，说明书上写的很清楚：
预装药液注射器可供直接使用，在注射之前勿将注射器内的气泡排出。
临床上使用的低分子肝素多为预灌针剂
预灌针剂针筒内有 0.1 mL 的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注入，既能保证剂量准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。
但如果是用注射器抽吸，应排气后再注射。
问题 4：注射时垂直进针还是斜刺进针？
斜刺进针时涉及部位较多，若针头不慎刺入血管，容易使腹壁皮下组织形成淤血、瘀斑。垂直进针对局部皮下组织损伤小，不易引起出血，且患者的痛感明显减轻。因此，垂直进针法较斜刺进针法造成皮肤淤血的程度轻。
建议：
-
皮下注射时，患者宜取卧位，注射部位为前外侧或后外侧腹壁的皮下组织内，左右交替；
-
注射针应垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮肤皱褶内；
注射过程中，维持皮肤皱褶的存在。
问题 5：注射时间如何掌握？
有研究表明，低分子肝素类推注速度一般以 45s 为宜。
速度不可太快，以防局部药物浓度迅速增高产生疼痛形成硬结；速度也不可太慢，针头长时间留在皮下组织，加之药物的刺激作用，反而导致局部疼痛痉挛。
问题 6：注射毕为什么要停留 3-5s？
注射毕停留 3-5s，使药液基本扩散，避免拔针时药液反流而刺激皮肤毛细血管引起出血。
注意：拔针过程中保持手推注射器，既对局部损伤的小血管起直接按压的作用，促进其止血，又可以有效防止注射后药物沿注射孔道反流，从而达到减少皮下出血的效果。嘱病人保持捏起皮肤，用三个手指轻压穿刺口 3～10 min，力度以皮肤下陷 1 cm 为度。
问题 7：拔针时要不要按压？如何按压？
临床上持不同观点，包括：拔针后不按压、注射毕停留片刻后按压、常规按压法与提捏按压法。
常规按压法：注射后拔出针头，左手放开皱褶，用指腹将干棉球按压针眼处 5-10 min。
提捏压迫法：将患者腹部皮肤提起捏成一凸起皱褶，针头垂直进入，注射过程中保持皱褶，拔针，继续保持注射部位皮肤皱褶 2 min。此法也是药物说明书上的要求。
建议采用提捏压迫的办法，既对局部损伤的小血管起按压作用，促进止血，又可以有效防止注射后药物沿注射孔道反流, 达到减少皮下出血的效果。
问题 8：按压力度与时间有什么要求？
研究认为，皮下注射后局部按压力度不宜过大，以皮肤下陷 1cm 为宜。由于腹壁浅表层和肌层毛细血管丰富，压迫力度大，增加药物对局部的刺激和挤压，则易引起局部毛细血管壁的破裂。
低分子肝素皮下注射后局部压迫时间大于 5 min，可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积。
问题 9：注射后皮下出血如何处理？
以下这张图片来源此前的文章：皮下注射低分子肝素钠后出现皮下血肿如何处理？，该患者注射了低分子肝素后，皮肤表现如下。
此前的 8 个解答，重在讲解如何正确操作，预防低分子肝素不良反应的发生。
当应用低分子肝素，出现皮下出血，甚至发生皮下血肿后，我们应该如何处理？具体分析和处理：
1. 自行吸收：1.0～1.5 mm2 不等的固定结节为局部小血肿，可以自行吸收。
2. 水胶体透明贴外敷：水胶体敷料的特点有透气、防水、低过敏，改善局部组织供氧和血液循环，促进淤血消散，促进水肿、淤血吸收，缓解疼痛。
3. 冷敷：当发现有血肿形成时，立即报告医生，局部按压 30 分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷。因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。
4. 穿刺抽吸：如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术；操作完后用无菌辅料加压包扎；如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。
5. 手术清除血肿。
小总结
目前关于低分子肝素皮下注射方法的研究较多，但研究质量参差不齐。对于注射后按压的方法与时间没有统一的意见，有待完善。临床应用时，不可依据某一单一研究结果进行操作，护理人员需充分结合患者的自身情况，选择最佳的注射方法。
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参考文献：
1. 姚文. 低分子肝素皮下注射方法的护理研究进展. 解放军护理杂志,2008,25(10A)：39-40.
2. 吴琪，孙景真. 低分子肝素皮下注射方法的研究进展与现状. 当代护士，2016，2（下旬刊）：6-8.
3. 丁香园论坛. 皮下注射低分子肝素的护理 PPT.
编辑：郑梦桔
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