青岛市关于建立长期医疗护理保险制度的意见(试行)
市人力资源社会保障局市财政局市民政局
市卫生局市老龄办市总工会市残联
市红十字会市慈善总会
为积极应对老龄化，促进“医养康护”相结合的新型服务模式的形成与发展，不断完善与经济社会发展相协调的社会保障体系，进一步提高广大参保人的保障水平，根据市委、市政府加强民生工作的部署安排，结合我市实际及试点经验，现就建立实施长期医疗护理保险制度（以下简称“护理保险”）提出如下意见。
一、指导思想和基本原则
（一）指导思想
以科学发展观为指导，坚持以人为本，借鉴国际经验，结合本市实际，运用社会保险管理机制，优化社保资源配置，提高社保基金使用效益，建立以社会化护理服务为主的社会保障制度，对参保人因为年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住医疗护理机构或居家接受长期医护照料的相关费用给予相应的补偿，努力提高参保人的生活质量和人文关怀水平，共享经济社会发展成果。
（二）基本原则
1.护理保险要与本市经济社会发展水平和各方承受能力相适应。
2.护理保险费主要来源于医保统筹基金和个人账户资金，财政给予补助并根据基金支出情况逐步增加补助标准。接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。
3.护理保险实行市级统筹，不设个人账户。
4.护理保险与医疗保险相互衔接，实行分类管理。
5.护理保险坚持整体设计，分步实施，量力而行，逐步完善。
6.护理保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用，单独核算，专款专用，接受审计和社会监督。
二、覆盖范围、基金筹集标准及方式
（一）覆盖范围
凡参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保人，均应参加护理保险。
基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的，不得享受护理保险的相关待遇。未参保、中断参保后重新参保的，应按规定补缴基本医疗保险费，自享受基本医疗保险统筹支付待遇起，同时享受护理保险待遇。
已参加社会统筹的离休人员也可享受护理保险待遇，有关规定和标准参照本意见执行，其在定点护理机构、定点医疗机构及居家接受医疗护理照料所发生的医疗护理费由离休人员医疗基金支付。
（二）护理保险费的筹集
护理保险费主要通过调整基本医疗保险统筹金和个人账户结构进行筹集，财政根据基金使用情况给予补助，用人单位和个人不需另行缴费。护理保险制度试行期间，暂不调整参保职工个人账户记入比例，今后根据护理保险基金运行情况适时调整，调整比例原则上不超过0.2个百分点。
护理保险基金按照划拨来源，分为城镇职工护理保险和城镇居民护理保险两部分，实施统一管理、分账核算，统一支付，分开核算收入、支出和结余。护理保险基金出现超支时，由所在区、市职工或居民医保基金予以弥补。医保基金无法实现收支平衡的，由人力资源社会保障部门会同财政部门按程序报市政府，研究确定财政分担办法。
1.医保统筹基金的划转标准与方式
试行期间，每月月底，暂以当月职工医保个人账户记入比例划转0.2个百分点的资金量的2倍为标准，从医保统筹基金中划转，列入城镇职工护理保险基金。
每年年底，以我市上年度城镇居民人均可支配收入为基数，按0.2%的比例，从城镇居民（不含少年儿童和学生）医保统筹基金中划转，列入城镇居民护理保险基金。
2.财政资金划转标准及方式
市财政按照《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第191号）规定的每年度2000万元的标准，从福彩公益金划转到城镇居民护理保险基金。
2012年作为护理保险制度启动的第一年，市财政从福彩公益金中分年度另外划拨1亿元，作为城镇居民护理保险制度运行的启动资金。
三、定点护理机构的资质准入和退出机制
（一）定点护理机构资格准入
凡经卫生、民政、残联等部门批准成立的医疗服务机构，具备相应医疗资质的老年护理机构，或与相关医疗机构签订合作服务协议的养老服务机构、残疾人托养机构，均可申请为定点护理服务机构（以下简称定点护理机构）。其中，医保定点社区医疗机构或定点医院，可为参保人提供居家医疗护理照料或设置医疗专护病房。
人力资源社会保障部门参照《青岛市社区定点医疗机构管理办法》（青劳社〔2009〕153号）的相关要求，对定点护理机构的人员、设备、规模等基本条件设定相应的标准，经审核确认后颁发相关资格证书或标牌。
定点护理机构与社保经办机构签订服务协议，并按照协议约定提供长期医疗护理服务。服务过程中要规范各项服务内容，尤其要尊重参保患者的生命尊严，突出对参保患者的人文关怀，尽可能地为参保患者提供适宜、安宁的长期医疗护理服务。
（二）定点护理机构退出机制
定点护理机构违反服务协议有关规定的，应受到行政、经济等处罚，情节严重的取消定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（三）鼓励具备条件的医院、疗养院、各类公办培训中心、活动中心等，通过整合、置换或转变用途等方式，积极开展长期医疗护理业务。
四、符合护理保险待遇的条件
参保人符合下列条件，可按规定在定点护理机构接受长期医疗护理、医疗专护，或居家接受相关服务机构的医疗护理照料，由护理保险基金支付相关待遇。
（一）因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，需要临床医疗护理的参保人可以申请在定点护理机构接受长期医疗护理。
（二）因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，病情发生变化，需要医护人员上门提供医疗护理服务的可以申请居家接受医疗护理照料。
（三）以下情况可以申请在有关医院接受医疗专护：
1.因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的；
2.需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；
3.因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；
4.患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的；
5.其他术后仍需长期住院维持、支持治疗的；
6.经社保经办机构认定的其他符合享受医疗专护的情况。
定点护理机构和社保经办机构对享受医疗护理保险待遇参保人的病情和自理情况定期进行复审，不符合上述条件的停止享受护理保险待遇。
五、护理保险的支付范围、支付办法和支付标准
（一）护理保险基金的支付范围。入住定点护理机构接受医疗护理、医疗专护或居家接受医疗护理照料的参保人，发生的符合规定的医疗护理费纳入护理保险支付范围。
参保人享受护理保险待遇期间，不重复享受住院、门诊大病、普通门诊等应由城镇基本医疗保险基金支付的相关待遇。
（二）医疗护理费实行床日包干管理。对入住定点护理机构或居家接受医疗护理照料的参保人，每床日定额包干费用（含统筹范围内个人负担部分）为60元；在二级医院接受医疗专护的参保人，每床日总费用定额包干费为170元；在三级医院接受医疗专护的参保人，每床日总费用定额包干费为200元。
上述标准为定点护理机构与社保经办机构结算的包干标准，定点护理机构应根据患者病情合理提供医疗和护理，不得将费用标准包干到每个患者。根据护理保险基金使用情况，由市人力资源社会保障部门会同财政部门适时调整床日结算标准。
（三）参保人员相关费用的报销标准。入住定点护理机构接受医疗护理、居家接受医疗护理照料的参保人，发生的医疗护理费不设起付线，护理保险基金支付96%；在定点医院接受医疗专护发生的医疗护理费，护理保险基金支付90%。鼓励定点护理机构优先使用国家基本药物。
六、加强护理保险监督和管理工作
市人力资源社会保障部门负责护理保险的行政管理工作，会同卫生、民政、残联等相关部门制定管理规范和基本流程，并根据基金运行情况，会同财政部门适时调整护理保险费的筹集标准。社会保险经办机构负责护理保险基金的筹集、支付和管理服务工作。市财政、民政、卫生、老龄、总工会、残联、红十字会、慈善总会等部门按照各自职责配合做好护理保险的有关工作。
（一）积极探索建立委托第三方经办监管的管理模式，通过政府招标确定商业保险公司，参与护理保险基金的管理、运营、支付等工作，提高基金使用效益和工作效能。
（二）社会保险经办机构、定点护理机构和定点医疗机构，应严格按照有关法律、法规的要求，加强对基金筹集、认定、支付等环节的监管，杜绝骗取护理保险基金等行为，确保基金安全。定点护理机构应将包干资金单独管理，独立核算。具体监管或稽核办法，由市人力资源社会保障部门另行制定。
（三）加强护理人才队伍建设。依托具备资质的培训机构，探索建立面向我市乃至全国的护理培训机构，培养培训具有较高水平的护理工作队伍。建立完善护理人员资格证书制度，坚持持证上岗，提高护理服务质量。从制度和政策上保障护理人员工资、社保等待遇，提高社会荣誉感，稳定护理人员队伍，推进护理保险事业发展。
本意见自2012年7月1日起试行，之前有关文件规定与本意见内容不一致的，以本意见为准。本意见实施后，基本医疗保险不再办理老年护理、家庭病床、医疗专护业务。
