2017年度城乡居民大病保险相关政策问答

医保联网医师助手/tj3zx_ybk

       为深入落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)和国务院医改办等八部门《关于做好2016年城乡居民大病保险工作的通知》(国医改办发〔2016〕2号),减轻居民大病患者的医疗负担,确保本市城乡居民大病保险制度健康可持续发展,市人社局出台《关于确定2017至2019年度城乡居民大病保险筹资标准和待遇水平的通知》(津人社局发〔2016〕109号),规定自2017年1月1日起执行新的大病保险筹资标准和待遇水平。

 

一 什么是城乡居民大病保险? 

       城乡居民大病保险就是在参加城乡居民基本医疗保险的人员患大病发生高额医疗费用的情况下,对城乡居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用再给予保障的一项制度性安排。

二 哪些人适用城乡居民大病保险? 

       凡是参加居民基本医疗保险的人员,直接纳入大病保障。 

三 2017年城乡居民大病保险筹资标准? 

       2017至2019年度,我市城乡居民大病保险筹资标准为每人每年40元。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时,市人力社保局会同市财政局按照收支平衡、保本微利原则进行测算并提出筹资标准调整意见,报市人民政府批准后执行。

四 城乡居民大病保险的报销比例是怎么规定的? 

       在一个年度内,参保人员患病住院(含门诊特定疾病),在基本医疗保险报销后,政策范围内个人负担部分的医疗费用,累计超过2万元至30万元以下部分,纳入城乡居民大病保险。具体标准为如图所示: 

五 哪些属于城乡居民大病保险的报销范围? 

       参加天津居民基本医疗保险的人员,其患病住院(含门诊特定疾病)治疗发生的医疗费用,经基本医疗保险报销后,在政策范围内年度累计个人负担金额超过上一年度天津居民人均可支配收入的,超过的部分纳入城乡居民大病保险保障范围。 其中政策范围内指的是:在定点医疗机构发生的符合本市“医保三目”范围的住院、门特医疗费用。“医保三目”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录暨医疗服务设施标准。 此外,参保人员转外地住院或在外地发生的急症住院,也纳入大病保险给付范围。 

六 对纳入城乡医疗救助范围的民政优抚、低保、特殊困难、重度残疾等困难群体人员,如何享受待遇?

       对纳入城乡医疗救助范围的民政优抚、低保、特殊困难、重度残疾等困难群体人员,依次按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用,并通过信息化手段实现“一站式”结算报销。 

七 城乡居民大病保险如何报销? 

       参保人员大病医疗费用实行联网结算,个人只需承担应由本人负担的费用。对于未能实行联网结算发生的垫付医疗费用,与居民基本医保垫付费用一同申请报销。

申请时,需提供以下材料: 

1.住院(含门特)医疗费票据; 

2.住院费用汇总清单; 

3.出院小结(出院记录复印件,加盖医疗保险章);社会保障卡或身份证复印件。 

【异地安置人员】需提供《天津市城乡居民基本医疗保险异地安置人员登记表》; 

【转诊转院人员】需提供《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》;

【异地急症人员】需提供医院级别证明,相关票据、诊断证明(需加盖急诊章)。 

八 参保人员转外地住院或在外地发生的急症住院,是否纳入大病保险给付范围?

        参保人员转外地住院或在外地发生的急症住院,纳入大病保险给付范围,按照大病保险垫付医药费用报销流程进行报销。 

九 城乡居民大病保险的应当遵循什么原则? 

(一)坚持以人为本,统筹安排。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。 

(二)坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险。 

(三)坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。 

(四)坚持因地制宜,机制创新。国家鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。


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