关于南平市2016－2018年度 城镇职工大额医疗费用补充保险政策问答
序号县（市、区）联系电话1南平市本级（含延平区）88759952建阳区58378573邵武市63321624武夷山市53178585建瓯市38633436顺昌县78373437浦城县28317788光泽县79307309松溪县232584910政和县6058994
2016年8月17日，南平市人力资源和社会保障局与中国人民财产保险股份有限公司福建省分公司举行2016至2018年度全市城镇职工大额医疗费用补充保险协议签订仪式。这标志着新一轮城镇职工大额医疗费用补充保险工作正式启动。为进一步提高城镇职工大病保障能力，减轻参保患者的大病医疗费用负担，更好地解决参保人员因病致贫、因病返贫问题，经南平市政府专题会议同意对本轮城镇职工大额医疗费用补充保险部分政策进行了调整。
1.本轮城镇职工大额医疗费用补充保险费缴纳标准是多少？
答：保险费由城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户基金组成。2016年城镇职工大额医疗费用补充保险费每人每月为19元，其中：个人账户支出17元，统筹基金账户支出2元；2017年、2018年每人每月为22元，其中：个人账户支出20元，统筹基金账户支出2元。
2.2016年城镇职工大额医疗费用补充保险费如何征缴？
答：2016年城镇职工大额医疗费用补充保险费，医疗保险管理中心已按2015年标准每人每月预征收10元，新增7元部分，将在2016年12月一次性补征2016年1～12月保险费共计84元，当参保人员个人账户余额不够补征的，将按月继续补征，直至补足为止。
3.本轮城镇职工大额医疗费用补充保险理赔最高限额是多少？
答：本轮城镇职工大额医疗费用补充保险理赔最高限额从上一轮20万元提高到30万元。
4.本轮城镇职工大额医疗费用补充保险赔付比例是多少？
答：本轮对超过城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额6.2万元以上部分，城镇职工大额医疗费用补充保险分五段赔付，其中：0～5万元部分，理赔95.8%；5～10万元部分，理赔96.7%；10～15万元部分，理赔98.2%；15～20万元部分，理赔98.6%；20～30万元部分，理赔99.8%。
本轮较上一轮分三段理赔（0～10万元部分，理赔91.5%；10～15万元部分，理赔95.5 %；15～20万元部分，理赔98 %），提高了理赔标准和最高限额，分段也更加细化科学。
5.本轮城镇职工大额医疗费用补充保险的自费医疗费用可以获得理赔吗？
答：本轮城镇职工大额医疗费用补充保险突出亮点之一，是将部分自费医疗费用纳入赔付范围。自2017年起，对上一年度自费医疗费用超过5万元以上部分，城镇职工大额医疗费用补充保险支付22%。自费医疗费用最高赔付限额，依据上年度实际发生的自费医疗费用和保费运营情况研究确定。
温馨提示：参加南平市城镇职工基本医疗保险人员，因疾病住院或特殊病种门诊发生的医疗费用，在南平市定点医院或全省联网定点医院就医的，均需持社会保障卡刷卡结算；未持社会保障卡就医的，需携带材料到业务窗口录入明细报销，便于次年自费医疗费用理赔。
6.本轮城镇职工大额医疗费用补充保险起付线是多少？
答：以城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为起付线，即：6.2万元。
7.转诊转院到外地就医的参保患者，城镇职工大额医疗费用补充保险赔付部分需由个人承担的比例是多少？
答：按规定办理转诊转院备案手续的参保人员，城镇职工大额医疗费用补充保险赔付部分的5%需由个人承担；在南平市以外福建省以内医院就医发生的医疗费用，城镇职工大额医疗费用补充保险赔付部分的20%需由个人承担；在福建省以外医院就医发生的医疗费用，城镇职工大额医疗费用补充保险赔付部分的30%需由个人承担。
8.如何联系城镇职工大额医疗费用补充保险理赔？
答：本轮城镇职工大额医疗费用补充保险理赔办公场所在当地医疗保险管理中心，各地联系电话如下表：
9.城镇职工大额医疗费用补充保险理赔所需携带的材料是什么？
答：（1）城镇职工大额医疗费用补充保险起付线（基本医疗保险统筹基金最高支付限额）前所需材料：
a、加盖医院公章的正式财政或税务监制的收费原始票据（住院、特殊门诊）；
b、加盖医院公章的医疗费用结算清单；
（2）进入城镇职工大额医疗费用补充保险起付线（基本医疗保险统筹基金最高支付限额）后所需材料（含跨基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分）：
a、加盖医院公章的正式财政或税务监制的收费原始票据（住院、特殊门诊）；
b、加盖医院公章的医疗费用结算清单；
c、加盖医院公章的医疗费用（住院、特殊门诊）汇总清单；
d、加盖医院公章的出院小结；
e、加盖医院公章的长、短期医嘱单复印件；
f、加盖医院公章的大型仪器检查（如：CT、彩超、MR、造影）报告单；
g、有手术的病人需提供加盖医院公章的手术记录单，内植入材料具体项目和单价；
h、加盖医院公章的肿瘤放射治疗的记录单；
i、如符合血费报销标准的请提供加盖公章的以下材料：医疗机构输血费用发票原件、医疗费用汇总清单、病历资料复印件、输血前血液检查报告单复印件、输血记录单或配血报告单复印件；
j、参保人员住院核对表；
k、参保人员每次转院转诊必须提供《福建省南平市基本医疗保险参保人员转外就医审批表》；
l、身份证明材料：被保险人的身份证（正反面）、社会保障卡及银行卡或存折的复印件；如委托代理，还需提供代理人的身份证（正反面）复印件。
（3）注意事项
a、被保险人发生的医疗费用需在当年12月31日前在医疗机构进行结算，大额医疗费用补充保险理赔受理时间截至次年1月31日。
b、被保险人报销材料如需他用，请先行复印。
c、医疗费的报销金额可直接转入参保人员的社会保障卡银行账户，对于尚未启用社会保障卡金融功能的参保人员，应尽快启用。
南平市医疗保险管理中心
如何依法依规使用 城镇职工基本医疗保险个人账户？
城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分划入参保人员的个人账户。个人账户可以结转使用和依法继承。
1.本人持社会保障卡到定点医疗机构就医。个人账户可支付应由个承担的医疗费用，如参保患者在门诊或住院发生的医疗费用，个人应支付部分可从个人账户余额抵扣。
2.本人持社会保障卡到定点零售药店购药。每天在定点药店购药刷卡结算总额不超过200元。
本人持社会保障卡在定点零售药店购药，个人账户只能支付：准字号药品；药品GMP认证企业生产、有药品生产许可证的中药饮片（红枣、核桃、木耳、银耳、莲子、蜂蜜、龙眼等除外）；医疗器械（食药监械字、药监械字）；消毒用品（卫消字）。处方药品须凭医院的外配处方购药。
3.依法依规使用社会保障卡。《中华人民共和国刑法修正案（九）》第二百八十条新增在依照国家规定应当提供身份证明的活动中，使用伪造、变造的或者盗用他人的社会保障卡等依法用于证明身份的证件，情节严重的，处拘役或者管制，并处或者单处罚金。同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。
南平市人力资源和社会保障局和南平市公安局共同建立查处和防范社会保险欺诈工作联席会议制度，将从严查处社会保险欺诈骗保行为。
南平市医疗保险管理中心
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来源：闽北日报2016 年 8 月 31 日 星期 五第四版 就业之窗
