近日，财政部、人社部、国家卫计委三部委联合发文，强化医保的预算管理以发挥医保控费的作用。文件涉及到医疗机构实际发生费用与医保支付标准有差额时的处理办法，提出了“结余留用、合理超支分担”的原则。
原文内容如下：
（三）建立激励约束机制。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。
实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。
对于差额的处理办法：
【节约归己】
医疗机构实际发生费用低于支付标准：结余部分归医疗机构
需。
【超支自负，合理分担】
实际费用超过支付标准：超出部分由医疗机构承担，如合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医保基金分担。
以上处理原则，对于今后医疗机构对于药品遴选与采购、医生处方开出、以及医保资金的使用都将会造成较大影响。
对于熟悉医药政策的朋友来说，上述医保支付标准与实际费用之间的差额的处理办法并不新鲜，至少在浙江、安徽、福建都采用类似的方式处理，稍有差异，体现在医保资金结余后直接返还给医疗机构还是先上缴财政再用奖励的方式返还的问题。
安徽在2015年4月1日开始的16+1带量采购，将医保支付参考价引入到带量采购中，医保支付参考标准=2014全省基本用药采购中标价，借此激发医疗机构与供应商的议价动力，议价后药品价格普降15%以上，其中产生的差额弥补了因取消15%药品加成后的亏空。但安徽的做法是直接将差额补贴给医疗机构，因此被业界诟病为「变相的以药补医」。
而浙江绍兴、宁波、温州等医改试点城市的带量议价采购，将差额先上缴财政，医疗机构经过考核后以奖励的形式返还，巧妙地处理了与药品供应商砍价后的差额问题。
之后，福建在9标采购中亦采用此法，带动了各片区医疗机构的压低药价。
这样的方式，有以下几个方面的特点：
1）二次议价显性化、合法化；
2）医疗机构作为药品采购主体获得了更大的采购参与度，且积极性较高；
3）医保支付标准与省级中标价（入围价）挂钩，间接介入了药品采购，并标志着总额预付制事实上的实施；
4）医保控费发挥了一定作用，处方行为不得不考虑控费因素。
但是，不管是安徽、浙江还是福建，都是在省级、地级层面实施了差额的转移，全国会不会照此实施呢？这从2015年开始一直是个疑问。
不过，这个疑问随着财政部、人社部、国家卫计委的联合发文也将随着揭开，在「实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区」，未来的差额处理也会采用这种办法。而实行按病种付费、按人头付费、按床日付费也正是医保支付的主流方式，因此，结合上面的分析，此事对医药界的影响如下：
1）药品二次议价已经成为不争之事实，药品厂商面临着更复杂的价格环境。
或者说这是药品价格形成机制中的一条价格发现路径。2012年卫生部等七部委联合制定的《医疗机构药品集中采购工作规范》(卫规财发[2010]64号中明确禁止「二次议价」的提法已成绝响。
2）医疗机构药品遴选、采购、处方将按医保付费的总盘子及要求来决定，医药厂商期待的销售结果受到了医保控费的制约。
这体现了「谁买单，谁话事」，特别是按病种付费的新机制推行全国的话，医院采购药品、医生开出处方、患者决定处方，都不得不将医保的因素作为重要（甚至是首选）的因素加以考量。
3）医保支付标准与医院实际费用（二次议价后的成交价）之间，都将各自动态调整，并相互交替影响。
比如，2015年安徽16+1带量采购采用1118目录省级中标价作为医保支付参考，2016年末又调整此办法，支付标准与全国最低省级中标价相挂钩，间接压低新一轮药品采购的省级限价，而产生的新的省级中标价，或许又将成为下一轮的医保支付标准……轮流交替进行，医保支付标准及该省的药品价格都将呈现螺旋式的下降过程。
随着未来医改的不断深入，各省（特别是医改试点省）都在积极探索新办法、尝试新路径，因此看待问题不能一成不变。从哲学的角度看，问题与办法都是花样频出，杂草丛生与百花齐放都是正常的表现形态。
医药政策制定者及监管者一直在锐意进取，而反观医药界，虽说大胆创新的企业有，但思想僵化因循守旧的也不在少数，在改革的浪潮之巅，如何与时代同步？这是个问题，天大的问题，企业一把手不可不察。
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