医保支付方式改革瞄准控费 按项目付费逐步减少

2017年02月22日05:36 21世纪经济报道

        在医疗费用不断上涨，医保运行基金压力增大的背景下，改革已迫在眉睫。

　　2月20日晚，财政部、人社部和国家卫计委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理 发挥医疗保险基金控费作用的意见》（下称《意见》），合力推进医保支付方式改革全面实施。

　　《意见》提出，各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费。

　　这一改革的目的，简单说来，就是通过改革医保与医院之间医疗费用的支付方式，鼓励医院控制医疗费用，扭转过去“小病大治”、过度医疗的局面。

　　医保支付方式改革已不是新话题，但《意见》的发布，意味着改革已从零星的试点逐步走向全面推开。

　　总额包干成控费“主旋律”

　　2016年，中国政府成为继巴西后“国际社会保障杰出成就奖”的第二个获奖者，其中基本医保覆盖率超过95%是重要的获奖原因。然而，基本医保覆盖率的提高，也意味着医保基金运行压力和风险的持续提高。

　　2016年11月8日，中办、国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（下称《若干意见》），提出“全面推进支付方式改革”，已预示医保支付方式改革将成为2017年医改的“重头戏”。

　　而最新发布的《意见》提出，将全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式。

　　同时，要建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。

　　具体来说，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。

　　而从全国首批4个县级公立医院综合改革示范县的经验来看，“总额包干”已经成为一个主流模式。

　　示范县江苏启东卫计委副主任陈平告诉21世纪经济报道，启东已于2017年初正式启动支付改革，改革路径与《意见》的要求相符。

　　据陈平介绍，改革后，启东医保从统筹基金中扣除20%的风险资金，剩余80%全部付给医院，用于居民的住院治疗。治疗费用若超出医保支付总额，将由医院自行承担，若有结余，医院可将资金自留。

　　21世纪经济报道了解到，基金在不同医院间按照医院服务区域人口数量的多寡按比例分配。

　　陈平告诉记者，启东之所以将统筹基金全部用于住院治疗，是因为门诊部分是由居民通过个人账户支付。

　　另一示范县福建三明尤溪医改办主任吴用英告诉21世纪经济报道记者，尤溪已于2016年7月实施了“包干”。同启东类似，医保留存20%的风险资金后，其余80%按月全部付给医院。

　　尤溪不同于启东的地方在于，付给医院的资金同时囊括了住院和门诊费用。吴用英告诉21世纪经济报道，这是因为尤溪已取消了城乡居民医保的个人账户，将过去与个人账户相关的120元直接用于个人自付的二次报销。

　　据记者了解，示范县安徽天长也采取了“总额包干”的做法。

　　这种做法的好处显而易见，由于能够自留结余，医院从过去的乐于花钱转为乐于省钱，直接表现为平均住院天数的减少，成本更低的基层医疗机构服务数量提高，医保基金的运行风险由此得以控制。

　　在陈平看来，“总额包干”是全方位地“省钱”，不仅控住了医保支付的总费用，也连带着控住了病人自付费用的过快上涨。

　　防范“大病小治”

　　同时，《意见》提出，要逐步减少按项目付费。

　　据21世纪经济报道记者了解，过去医院对患者的收费以按项目为主，一次疾病所需的诊断、药物、注射服务、注射耗材各自成为一个项目。但按病种付费、按床日付费及DRGs均是按病种将项目打包，整体付费。

　　以罹患结节性甲状腺肿、需要实施全切除术为例，患者只需向医院一次付清该病种的治疗费用，医院必须解决相应的疾病问题。

　　21世纪经济报道从4个县级公立医院综合改革示范县获取的资料显示，江苏启东市人民医院与市中医院按病种付费的病种已超过100个，青海海东互助县已打包病种137个，福建三明市尤溪县已推开609种疾病诊断相关分组的DRGs支付，安徽天长市人民医院按病种付费病种200种，中医院146种。

　　为了规范和推广按病种支付改革，2017年1月10日，发改委、卫计委和人社部曾联合发布《关于推进按病种收费工作的通知》。《通知》按照诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的原则，遴选了320个病种，供各地在推进按病种收费时使用。

　　记者获悉，目前各地的病种并非与《通知》遴选的病种相同，接下来各地是否会按照《通知》统一规范病种分类尚不可知。

　　但不论是医保与医院间的支付改革，还是医院与患者间的支付改革，同样面临一个问题，即医保基金运行风险控住了，医院追求“结余”也将成为必然，患者的利益如何保证？换言之，“小病大治”是消失了，可谁能保证不会出现“大病小治” ？

　　对此，各地普遍采用临床路径管理，严格规范病种的诊疗路径，防止“偷工减料”的发生。但21世纪经济报道了解到，实际操作中，并非所有的疾病都有明确的临床路径。

　　陈平告诉记者，目前启东选取的按病种付费病种中，有明确路径规范的是绝大多数。按照“复合型付费方式”的要求，没有明确路径的，仍然可以采用按项目付费。

　　记者注意到，为了防止上述问题发生，《意见》特别强调建立质量控制机制，完善服务协议管理和定点医疗机构考核办法，并将考核结果与基金支付挂钩，避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。