大数据时代的智慧医保：徐州新探索

┃ 来源：中国医疗保险

在医疗、医保、医药联动改革已成为社会热点和难点之际，作为苏北老工业城市的徐州，以其成效卓然的医保支付制度改革和现代科技为支撑的医保智能监管体系，在“三医联动”改革中发挥着引领作用，成为各界公认的推进医保治理现代化的范例城市。

2011年及以前，由于制度设计存在缺陷、监管手段落后等多种原因，徐州市医保基金运行一度出现“重、高、低”并存的风险。重，即“骗保”问题严重，乱刷卡现象普遍存在；高，即医保住院率偏高，始终处在15%-18%之间，远高于全国、全省平均水平；低，即住院结算率低，与定点医疗机构的结付比例维持在60%左右，医院没有积极性，医保病人住院难，医保基金入不敷出。如2010年市区住院费用141468万元，而能用于综合补偿的资金只有84856万元。群众有意见，党委、政府不满意。

面对医保基金运行存在的风险，市委、市政府多次召开医保工作专题调研会，探讨破解之道，提出职工医保政策设计要充分体现“三个结合”，即与解决本市现行医保制度的突出问题相结合；与中央出台的医疗体制改革有关要求相结合；与满足参保人员基本医疗需求、医疗机构承受能力、医保基金安全运行和不断提升医疗服务质量相结合。徐州医保从2012年开始，着手完善制度设计，改革医保政策，强化管理措施。目前已形成综合多元、科学合理的医保支付制度和覆盖全部两定机构的全方位、全天候科学监管体系。

各种力量在医疗保险中的博弈，均是围绕医保基金展开的。如何找到平衡点是关键。在探寻平衡点中，医保机构从出纳向具有激励约束力的成本核算和监管转变又是关键。徐州医保机构不断强化“医保成本”意识，逐渐向以基金控制和基金绩效为核心的精算角色转换。

2011年2月、8月先后出台《关于调整〈徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法〉的通知》（徐人社发〔2011〕50号）、《关于调整〈徐州市市区城镇居民基本医疗保险费用结算办法〉的通知》（徐人社发〔2011〕227号），开始实施总额预付。该付费方式能有效控制不合理的医疗费用支出，促进定点医疗机构加强自身管理，控制服务成本，但也存在推诿患者的可能。医保部门对可能产生的问题提前预判，做到以制度堵漏。

文件明确规定：各定点医疗机构不得将“住院医疗费用统筹基金总额控制指标”分解到科室、医疗组或医生；不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人，不得降低医疗服务质量等。对查实的重大违规案例，在新闻媒体上予以曝光，造成不良社会影响的先行暂停拨付其结算基金，再行查处。同时，打好基金管理的“组合拳”：

一是涉及各方利益的控制指标，在执行中不断补充完善，形成指标体系。

二是积极探索完善按人头、按病种、按总额预付等多种复合式付费方式。目前按病种付费的病种已达到202个（结算价格453个）。职工医保单病种住院基金支出已占总支出的9.47%，居民医保占到7.74%。

三是对收治“急危重症”的定点医疗机构实施专项补助。2012年以来合计补助2亿元，至今未出现医院推诿重病参保人员现象。

四是加强沟通协调，在解决问题时努力寻找医、保、患三方共同的改革动力。

五是建立医保专员和医保巡视员制度，推行干预式管理和主动管理，把工作重心由处理违规、化解矛盾转变为预防违规和矛盾的产生。

面对市区279万参保人员（含职工医保、居民医保、工伤保险、生育保险），340家遍布大街小巷的定点单位（定点医疗机构247家，定点零售药店93家），以及日均4.69万人次的刷卡量，医保部门通过大量案例分析认识到，充分利用每天产生的海量医保数据，建立健全信息化监管手段，对医疗服务行为实行全过程监管、智能化审核，才能适应全民医保和信息化发展趋势，真正实现有效监管。2012年以来，相继探索出“定点药店进销存信息管理系统”“定点机构远程视频监控”（含指静脉认证实名制就医系统）、“网上监控和数据挖掘系统”等一整套创新性手段，形成了智慧医保监管系统的完整拼图。

智慧医保，是运用大数据物联网、云计算等现代信息技术，应用于实时监控、风险预警、就医用药监控、自助导医等方面，确保监督的准确及时，提升管理和服务效率，强化管理者、被管理者在医保活动中的主动性、互动性。构建以参保人员为中心的政策、经办、监督三位一体的管理模式。

2.1建立定点药店进销存信息管理系统，根除刷卡乱象

在徐州医保前几年存在的问题中，以乱刷卡的社会影响最为恶劣。街头“可代刷医保卡”的野广告随处可见，“以药换药”甚至“以药换物”的现象屡禁不止，私营药店更甚。2012年4月，徐州开始实施定点药店进销存信息管理，并在全部药店安装此程序。医保中心要求药店将全部药品的采购、销售信息逐笔导入“进销存信息管理系统”，并对照原始进货单和发票实施“全盘库”与重点药品抽查，确保每月对所有定点药店的进货凭证、销售记录和药品库存进行核查，并且每年对A类药店（该市可刷卡使用医保统筹基金的药店）全部药品盘库不少于3次，B类药店（该市只能刷医保个人账户的药店）全部药品盘库不少于1次。每年检查定点单位700余次，药品种类3万多种，药品数量近百万盒（药品进销存管理系统逻辑模式与环节控制图见图1）。

所有账目明明白白，使得“乱刷卡”彻底失去藏身之所，这一措施取得立竿见影的管理成效。结算费用月均下降353.7万元，月均刷卡下降4万人次（由31万降到27万），当年即节省医保基金4244万元。2013-2014年，分别较上年节省医保基金8023万元、425万元，“水分”基本被挤干。“进销存”系统实现了对定点药品经营全过程监管，加强了对药店进货渠道的管控，遏制售出药品回流现象，并有效防止了定点药店销售假冒伪劣药品行为。目前，徐州市区一级定点医疗机构和下辖行政区已全部使用该系统。

2.2实施定点机构远程视频监控，扫除稽核盲点

在“乱刷卡”现象基本销声匿迹的同时，新的问题又凸显出来。个别违规单位打“时间差”，利用医保中心下班的时间进行违规操作。例如，医保中心的工作人员利用录像回放功能，在审查前一晚下班至次日上班之间时间段的录像时，发现某单位存在违规刷医保卡的异常行为，并迅速锁定证据。当天，就对该药店执行取消定点资格的惩罚，并在媒体发布公告，产生了极大的震慑作用。

从2013年启用远程视频监控系统以来，目前已建成一个实现影像和实时刷卡数据同步上传的“医保远程视频监控中心”，并配备20名专职工作人员。该系统已在全市614家定点单位使用（其中市本级298家，各县（市）、铜山区316家），覆盖所有的一级定点医疗机构和定点药店，实现对定点单位的实时在线动态管理。视频监控设备具有垂直180度水平360度旋转、22倍变焦和声音采集功能、录像存储时间近一年等特点，覆盖了定点单位收款台、药品柜台、康复诊室出入口等区域。2013年9月至今，根据视频监控发现案件线索1471例（含待办案件76例次），查实882例，查实率63.23%，累计追回基金70.41万元，有效遏制了医保基金的浪费。一级医疗机构和定点药店刷卡费用明显下降，2013-2015年分别较上年下降1.05亿元、2091万元、269万元。

与其他城市的医保视频监控系统相比，徐州市具有三个特点：一是实现视频图像与业务系统刷卡数据实时同步显示。在监控中心，通过对比刷卡数据与实时视频图像中医疗服务行为是否一致，能够在第一时间发现违规骗保线索并保存证据。二是实现特殊人群重点监控。特殊人群持卡就医时，系统自动提示监控工作人员重点关注其就医行为。三是实现视频监控市、县统一平台，目前共有316家县（市）、铜山区定点单位接入市本级平台统一管理，实现数据集中管理、网络全市覆盖、监管延伸到县、规则全市统一、问题属地管理。

在总结经验的基础上，徐州市医保部门2016年在视频监控深度应用上又进行了创新，对参保人员高额诊疗行为（如终末期肾病透析、工伤康复、化疗放疗等）进行精细化监管，开发“实名就医认证系统”，在国内首推指静脉认证复合远程视频监控，积极探索破解患者诊疗行为监控难题。

目前该系统已在市区开展透析治疗的定点医疗机构实施，主要可以在以下三个方面发挥功能作用：

一是杜绝患者冒名诊疗。由于指静脉认证具有活体、认证率高的特性，通过指静脉签到认证，基本可以杜绝冒用他人社保卡进行诊疗的行为。

二是杜绝患者虚假诊疗。以透析监控为例：医保部门的监控人员结合视频监控情况及指静脉签到情况，在就医实名制认证系统中记录其透析类型，通过与刷卡数据比对，能够有效杜绝诊疗中的虚假计费、高额费用。

三是解决监控力量不足的难题。监控人员要同时监控多家医疗机构，通过采用指静脉认证签到诊疗，可以提醒监控人员对监控对象实时监控或是通过录像回放进行监控，从而避免监控人员存在空窗等待期，提高监控效率。

2.3开发网上监控和数据挖掘系统，管住医生手中的“笔”

如果说“乱刷卡”“以药换物”是小医院或药店的主要违规手段，那么大医院存在的问题则是大处方、滥检查。2014年，徐州医保全面开发“网上监控和数据挖掘系统”。将医保监管前置，实现“事先提示、事中监控预警、事后责任追溯”功能。尤其是通过把医学知识库引入到监管程序，有效提高了对大型医疗机构的智能化监管能力。该知识库共收录医学规则279.32万条，包含医保政策知识库、药学知识库、诊疗知识库和单病种路径模型知识库，对定点单位发生的医疗服务数据进行逐一分析和筛查。对于系统发现的问题，通过数据平台进行反馈，或通过手机短信向医院的分管院长、医保办主任及责任医生进行推送预警。医保稽核人员利用电子设备，可以有针对性地获取被检查单位的第一手医保信息，在系统预警的基础上有的放矢开展检查工作。

在“事先提示规则”方面，探索开发了剩余药量提醒、大型检查同城互认提醒、药品配伍禁忌提醒、限儿童使用提醒、限性别使用提醒和限病种使用提醒等20项功能。如“剩余药量提示”功能，医师在接诊过程中，通过登录平台，可以调取就诊人员3个月内在该市所有医保定点单位发生的购药记录，包括购药单位、购药量、最大剂量使用情况下的剩余药量等。这一功能，在全国率先实现统筹区内医疗信息共享，既避免了医疗机构和医师违规行为和不合理医疗行为的发生，也可有效杜绝违规购药并倒卖套现的行为。同属创新的，还有“同城互认提醒”功能，智慧医保监管平台可向医师提示就诊人员7天内是否做过同类检查项目，以尽可能避免重复检查（见图2）。

在“事后监控规则”方面，重点针对工作中遇到的监管难点，研发了中药饮片管理规则、病种关联规则、价格管理规则、耗材和项目对照规则、医师管理规则、临床路径管理、单病种费用管理等。特别是168个病种的临床路径管理功能的应用，以及医师库中9094名医保服务医师的信息化管理，对规范诊疗流程、降低医疗费用、促进“合理检查、合理治疗、合理用药”，起到了非常重要的作用。

2015年较2014年同期数据，职工医保、居民医保在出院人次、医保总费用、医保住院统筹基金使用等核心指标的增长率上，均出现较大幅度回落（见图3、图4）。

2012年以来，在医疗保险制度改革的作用下，徐州每年节约医保基金上亿元。且在职工医保参保人数比2012年增长25.69%，定点单位增幅39.2%（增加98家，其中定点医疗机构63家，定点零售药店35家）的情况下，直接节省医保基金3.04亿元。医保部门得以将有限的基金用在“真正需要看病的人身上”，不断提高医保待遇水平，着力解决因病致贫、因病返贫问题。2012年至今，共有4万名重病参保群众累计获得2.37亿元的医保基金补助，补助范围之广、力度之大，走在全国前列。在异地联网结算这一热点问题上，也迈出了实质性的一步。目前城镇职工基本医疗保险省内异地就医联网结算率在80%以上。2015年全年异地联网结算42514人次，结算金额3868.01万元。2016年1-11月，异地联网结算52398人次，结算金额4615.16万元。

一是全民医保格局逐步实现，并充分发挥出社会稳定器的作用。截至2016年底，全市城镇基本医疗保险参保297.81万人，各类困难群体如破困关企业退休人员、城镇低保无业人员、重残人员等，均被纳入或职工医保或居民医保的制度保障范围。城镇化进程中的失地农民也被及时纳入医保，为新型城镇化建设做好支撑保障。

二是为定点单位提供了稳定、丰富的资金来源。随着全民医保的实现，医保结算款成为医院收入的重要来源，在其整个收入中占比越来越大。徐州与定点单位的职工医保结付率，从2010年的60%提高到2013年的95%，2014年达到93%，2015年为91.83%。由于有了较为精确的预算管理，每月初即拨付当月85%的总额控制指标金额，让定点医疗机构提前拿到大部分基金，次月再按结算办法有关规定拨付剩余总额控制指标金额。这一举措，大大缓解了定点单位的资金周转压力，为其发展注入强大的资金支持。

三是通过医保的制度引导，重新整合医疗资源，使之更加合理地在地区间、部门间分配。鼓励社会力量参与医疗行业，增强医疗服务能力，促进多元化办医条件下的有序竞争，为社会提供更加优质、价廉和有效的医疗卫生服务。民营医院进入医保与公立医院公平竞争。在医保报销范围、额度、比例等方面，做出有利于分级诊疗和降低医疗费用的机制调整。鼓励小病进社区，逐步实行双向转诊。医保基金对实行基本药物零差率的定点医疗机构发生的基本药物费用全部足额据实支付，2011年以来累计支付8886.07万元，基金支付年平均增幅27.3%（其中：2011年961万元，2012年1212万元，2013年1779.75万元，2014年2409.9万元，2015年2523.42万元）。

2012年以来，中央、省和行业媒体先后报道徐州医保智能监控创新经验30余次，对智慧医保助力新医改破冰的成效给予高度评价。同时，《智能化医保监管体系，已在全国产生积极影响》项目，荣获市委、市政府联合颁发的2015年度“振兴徐州老工业基地创新实践奖”。在监管水平全面提升的同时，徐州的经办服务也实现了质的飞跃，被国家人社部评为“全国人社系统2014-2016年度优质服务窗口”，是江苏省内唯一获评此荣誉的医保经办窗口。

通过改革，徐州医保在取得了良好的社会效益的同时，“看病贵”也得到一定程度缓解，过度检查、过度用药、串换药品等现象显著减少，套取现金的行为得到有效遏制，社会各界对医保管理的信任度不断提升。据徐州市社情民意调查中心的调查报告，98.9%的被访者对定点单位的服务质量感到满意。

作者：徐州市医疗保险基金管理中心  赵韡

详见《中国医疗保险》杂志2017年第2期

原标题：徐州医保智能监控实施路径和成效分析