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【临床实践技能】17年技能--满分--病史采集万能模板


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一、病史采集的模板  

这个就是背过下面的模板(蓝字部分),自己往上添就行了。只需10分钟拿下满分!!

(一)现病史     

  1.根据主诉及相关鉴别询问    

      1)发病的原因及诱因。     

       2)根据主诉询问(病变的部位、性质、程度、加重及缓解因素、以前有无类似发作)         

  (3)伴随症状询问(根据本系统相关情况及相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、心悸、晕厥等)。

4)发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。   

2.诊疗经过        

1)是否到医院就诊,做过哪些检查,如到医院做血、尿、粪常规、CTMRI等。        

2)治疗和用药情况,如是否应用过抗生素治疗,如用过,是那一种,疗效如何?  


二)相关病史      

 1.有无药物及食物过敏史,手术外伤史。    

 2.与该病有关的其他病史,既往有无类似发作,有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史,有无烟酒嗜好,有无肿瘤病家族史,女性患者月经史、不洁性交史。 
 
例题如下:


简要病史:女性,55岁。双下肢水肿6个月,心悸3小时急诊就诊。



要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。



时间:11分钟



评分标准

15分


一、问诊内容

13分


     现病史

10


1.根据主诉及相关鉴别询问



     发病诱因:有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。


1分

     水肿:发生的缓急、程度,开始水肿部位,与体位的关系,是否为凹陷性及对称性,有无颜面部水肿、加重或缓解因素。


2分

     心悸:发作方式,是阵发性还是持续性,加重或缓解因素。


2分

     伴随症状:有无咳嗽、咳泡沫痰,有无胸痛,有无头痛,有无腹胀、少尿,有无消瘦、多汗、易饥。


2分

2.诊疗经过



     是否曾到医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。


1分

     治疗情况:是否用过利尿剂治疗,疗效如何。


1分

3.一般情况



  发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。


1分

     其他相关病史

3


1.有无药物过敏史。


0.5分

2.与该病有关的其他病史:有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史,有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史、有无心脏病家族史。


2.5分

二、问诊技巧

2分


     条理性强,能抓住重点。


1分

     能够围绕病情询问。


1分

 


简要病史:男性,67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右胸痛2天门诊就诊。



要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。



时间:11分钟



评分标准

总分15


一、问诊内容

13


  现病史

10


1.根据主诉及相关鉴别询问



     发病诱因:有无受凉、劳累、误吸。


1

     咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律。加重或缓解因素。


1.5

     咳痰:痰的性状和量,有无异味。


1.5

     发热:程度和热型,有无寒战。


1

     胸痛:具体部位、性质、程度,加重或缓解因素。


1

     伴随症状:有无咯血、呼吸困难,有无盗汗、乏力。


1

2.诊疗经过



     是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、痰病原学检查、胸部X线片(或胸部CT)。


1

     治疗情况:是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。


1

3.一般情况



    近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。


1

  其他相关病史

3


1.有无药物过敏史。


0.5

2.与该病有关的其他病史:有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶,有无支气管扩张、肺结核病史,有无长期卧床史,有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。


2.5

二、问诊技巧

2


     条理性强,能抓住重点。


1

     能够围绕病情询问。


1


拿到手里的答题纸:



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